| Ereignisbericht lesen |
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 Blutung aus arterieller Kanüle | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit arterieller Druckmessung auf Intensivstation. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Außerhalb der Regelarbeitszeit, Alarm für arterielle Druckmessung aus bzw. zu leise | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein wichtiger Alarm ausgestellt bzw. zu leise und wird nicht wahrgenommen. Später "roter"Alarm (Herzfrequenz, Sättigung). Patient ist kreislaufinstabil; unter der Decke eine Blutlache, die sich aus abgelöstem Stopfen des 3-Wege Hahns entleert hatte. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Arteriell Patientenverletzung / Gefährdung Blutung Alarmgrenzen / Alarmfunktionen 3-Wege-Hähne Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient mit Durchgangssyndrom und damit anstrengend (hat sich eventuell Kappe selbst entfernt) 3-Wege Hahn war zum dritten Lumen hin offen (d h. nur durch Kappe verschlossen) Außerhalb der Regelarbeitszeit vermeintliche Ruhe / Pflegepersonal abgelenkt /Alarme ohne Funktion | |||
| Eigener Ratschlag | Selbst eine banale invasive Maßnahme kann deletäre Folgen haben . Daher: ist die Maßnahme WIRKLICH indiziert? Systeme mit wenig Konnektionsstellen verwenden und diese maximal zudrehen. Alle Alarme müssen scharf geschaltet und wahrnehmbar sein! Auf Alarme muss adäquat reagiert werden (selbst, wenn es zuvor schon x-mal Fehlalarme waren). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Eine arterielle Kanüle bietet viele Vorteile bei Intensivpatienten wie z.B. eine kontinuierliche Blutdruckmessung, Blut abnehmen etc,. Gleichzeitig birgt er einige Gefahren für den Patienten, deshalb sollte er mit großer Sorgfalt regelmäßig kontrolliert werden. Ein wichtiges Schutzschild hier ist die Alarmfunktion am Monitor. Diese sollte immer scharf und vor allem auch laut zu hören sein. Ein weiteres wichtiges Schutzschild ist die korrekte Lage des 3-Wege-Hahnes. Dieser muß zwingend zum 3. Lumen verschlossen sein, damit beim Diskonnektieren vom Stöpsel kein Blutverlust entstehen kann. Auch sollten alle Konnektionsstellen am Drucksystem nochmal kontrolliert werden. Dies ist Routine im täglichen Umgang mit diesem Zugang, aber wie dieser Fall zeigt, sollten sich alle, die mit arteriellen Systemen arbeiten, dies immer wieder bewußt machen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Teamkultur · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |