Ereignisbericht lesen

    



 Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient, der früher schon einmal zur beidseitigen Bestrahlung bei uns war, stellt sich erneut vor. Die neue Bestrahlungsanforderung wurde fehlerhaft wieder für beide Seiten erstellt, obwohl nur eine Seite erneut bestrahlt werden sollte. Entsprechende Pläne für beide Seiten wurden gerechnet und freigegeben. Der Fehler fiel dadurch auf, dass der Patient auf der einen Seite mittlerweile eine Prothese hatte, was in der Bildgebung vor der Bestrahlung ersichtlich wurdeSchlagwörter
Strahlenmedizin
Krankenhaus
Bildgebungen
Dokumentation
Ãœbertragungsfehler
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Vor der Ersteinstellung nochmals kurze Rücksprache mit dem Patienten über die zu bestrahlenden Zielvolumina halten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Vor Beginn einer Maßnahme empfehlen wir das nochmalige Abgleichen aller vorhandenen Informationen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient kommt zur erneuten Strahlentherapie. Bei der aktuellen Therapie soll der Patient nur auf einer Seite bestrahlt werden, nicht wie vormals auf beiden Seiten.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Da der bereits errechnete und freigegebene Plan nicht mit dem Ergebnis der Bildgebung übereinstimmte wurde die fehlerhafte Anordnung bemerkt.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Da der Patient schon einmal bestrahlt wurde besteht ein erhöhtes Risiko, dass beim Erstellen des aktuellen Behandlungsplans auf Informationen der zurückliegenden Therapie gegriffen wird.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat