| Ereignisbericht lesen |
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 Schwierige Kommunikation im Notfall | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ASA I Patient zur elektiven Operation. Nach dem Patientengespräch zeigte sich in der klinischen Untersuchung ein Mallampati Status III bis IV. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Vor Narkoseeinleitung wurde im Team die Möglichkeit eines schwierigen Atemweges besprochen. Ein Airtraq System wurde aus dem Vorraum in den OP gebracht, das Procedere noch einmal durchgesprochen. Plan: Wenn konventionelle ITN nicht möglich ist wird das Airtraq verwendet und gleichzeitig der Oberarzt gerufen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient ließ sich gut mit der Maske beatmen, daher wurde er zur geplanten Intubation relaxiert. Nach mehrmaligem Laryngoskopieren konnte die Stimmritze nicht dargestellt werden. Nur die Epiglottis konnte dargestellt werden (Cormack III). Die Pflegekraft wurde nun gebeten, das Airtraq bereitzumachen. Der Assistenzarzt bat eine Person aus dem OP Team, den Oberarzt via Gegensprechanlage zu verständigen. Diese war jedoch gerade beschäftigt und hatte keine Zeit. Als der Assistenzarzt die Dringlichkeit der Situation betonte, ließ eine andere Pflegekraft den Oberarzt über die Leitstelle rufen. Währenddessen gelang die Intubation mittels Airtraq problemlos. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie präoperative Evaluation Einleitung schwieriger Atemweg Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die zu erwartende schwierige Intubation und das Procedere wurde im vorhinein mit der Pflegekraft besprochen, die notwendigen Instrumente (Airtraq) lagen bereit. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"1) Bei erwarteter schwieriger Intubation hätte der Oberarzt durch den Assistenzarzt im vorhinein informiert werden sollen. 2) Kommunikationsproblem: Zwischenmenschliche Probleme die in einer Akutsituation die Aufmersamkeit von der eigentlichen Problematik ablenken. 3) Fehlende Möglichkeit zum raschen Hilferuf (""Notfallknopf"")" | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Persönlichkeit · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Teamkultur · | ||