Ereignisbericht lesen |
Ãœberdosierung Fluconanzol | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Keinen Einfluss, da Fehler schnell erkannt | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Medikament wurde deutlich überdosiert angeordnet. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ãœber- Unterdosierung Dokumentation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Fehler wurde vom aufziehenden Pflegepersonal erkannt und daher nicht verabreicht. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Kommunikation - (Kommunikation) |
Hier wurde eine falsche Dosierung angeordnet, dies wurde im Team bemerkt und kommuniziert. Gute Teamarbeit lebt davon, daß jeder im Team mitdenken soll und seine Meinung äußern kann. | |
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Maßnahmen zum Fallbericht |