Ereignisbericht lesen

    



 Katecholamine am VolumenschenkelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient von extern in der vorherigen Schicht neu aufgenommen, wird als instabil ├╝bergeben.
Wichtige BegleitumständeVorg├Ąngerschicht war recht bewegt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Direkt nach ├ťbergabe ist eine Vollelektrolytl├Âsung kurz davor leer zu laufen. Wenn hier inkorrekte Volumenwerte eingegeben werden (z.B. in dem man das Volumen im Infusionssystem mit abzieht), ziehen die Infusomaten Luft und das System muss zeitaufwendig gewechselt werden. Um dies zu vermeiden, wird die Infusion kurz pausiert und das Pflegepersonal holt eine neue Infusionsl├Âsung. Bei R├╝ckkehr rapide fallender Blutdruck. Bei RR <70 mmHg systolisch wird 0,1 ml Noradrenalin (5 mg/50 ml) als Bolus gegeben, dann die Infusion ausgetauscht und gestartet. Kurz darauf Blutdruckanstieg auf >200 mmHg mit einer reflektorischen Bradykardie. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Zentralven├Âs
├ťber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Reanimation
├ťbergabe
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kreislaufreaktion als f├╝r die applizierte Dosis inad├Ąquate Reaktion erkannt und Fehlersuche gestartet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Im Eifer des Gefechtes" wurde das Katecholamin am Volumenschenkel angeschlossen, dies wurde nicht ├╝bergeben.
Eigener Ratschlag Nie vertrauen, dass das "├╝bliche" Infusionsregime (Katecholamine laufen an eigenem Schenkel) umgesetzt worden ist. Hier war leider keine Zeit, vor dem Ereignis den Aufbau des Infusionsregimes zu ├╝berpr├╝fen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Folgende Faktoren k├Ânnen hier zu dem Zwischenfall beigetragen haben
--Durch das hohe Arbeitsaufkommen und Stress w├Ąhrend der Schicht wurde ├ťbersehen,dass das Katecholamin an den Volumenschenkel angeschlossen wurde.
--Durch den hohen Zeit,-und Konzentrationsaufwand beim Wechseln einer Infusion wurde der Infusomat nur gestoppt und die Infusion nicht ausgetauscht. Dadurch wurde die Laufrate des Katecholamins reduziert.
--W├Ąhrend der ├ťbergabe werden wichtige Informationen an die nachfolgende Schicht weitergeben, eine St├Ârung w├Ąhren der ├ťbergabe kann dazu f├╝hren, Informationen vergessen werden. Deshalb wurde die Zeit der Unterbrechung so kurz wie m├Âglich gehalten und die Infusion gestoppt.
--Der sonst ├╝blich Standart Katecholamine alleine laufen zu lassen wurde hier nicht eingehaltenn

Es wurde eine Fehlersuche gestartet und die Ursache f├╝r diesen Zwischenfall wurde gefunden und behoben

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient Kreislauf sehr instabil und Katecholpflichtig

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Hier lief nicht wie sonst ├╝blich, das Katecholamin ├╝ber einen eigenen Zugang, sondern am Volumenzugang

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Es wurde w├Ąhrend der ├ťbergabe nicht ├ťbergeben, dass das Katecholamin am Volumenzugang l├Ąuft
Um die Unterbrechung w├Ąhren d der ├ťbergabe kurz zu halten, wurde die Infusion gestoppt und nicht gewechselt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Durch das Kennzeichnen der Perfusorleitungen mit spezielle farbliche Medikamentenetikettenaufklebern kann verhindert werden, das Katecholamine versehentlich an einen Volumenzugang laufen.Gerade bei Patienten mit mehrere Perfusoren k├Ânnen so Verwechslungen verhindert werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Stress und ein hohes Arbeitsaufkommen w├Ąhrend der Schicht haben wahrscheinlich dazu gef├╝hrt, dass das Katecholamin an den Volumenschenkel angeschlossen wurde.
Aus Zeitmangel konnte keine ├ťberpr├╝fung des Infusionsregimes vor dem Ereignis vorgenommen werden

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Ein Beitragender Faktor zu diesem Zwischenfall ist sicherlich die Bedienungsweise der Infusionspumpe . Durch den hohen Arbeits,- und Konzentrationsaufwand beim Wechseln der Infusion ,wird die Infusion nicht gewechselt, sondern nur gestoppt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.