Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslung bei InsulingabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandstabil und unauffällig
Wichtige BegleitumständePatient war kein Diabetiker
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arbeitsintensive Phase; Kollege bittet mich Altinsulin herzurichten und zu verabreichen. Bei der Dokumentation realisiert, dass der Patient mit dem Bettnachbarn verwechselt wurde. Sofortige Information ad Diensthabenden Oberarzt. Gabe von 500ml OPG-Lösung + Cevitol, BZ-Kontrolle nach einer Stunde. Keine Blutzuckerveränderung, Patient weiter stabil. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Verwechslung Patient / Seite
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rechtzeitig erkannt und Gegenmaßnahmen eingeleitet .
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kommunikation --> fehlendes vergewissern meinerseits.
Eigener Ratschlag Kommunikationsverbesserung der beiden Pflegepersonen (Namennennung).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere beitragende Faktoren benötigt, bis es zu einem Zwischenfall kommt. In diesem Fall war es die hohe Arbeitsbelastung, das nicht Benennen des Patientennamens, die fehlende Nachfrage nach dem Patientennamen und das nicht Nachfragen des Patienten, was für ein Medikament er jetzt erhält. Die Pflegekraft hat sich in der Phase der hohen Arbeitsbelastung Hilfe geholt um die Arbeit auf mehreren Schultern zu verteilen und dadurch Fehler zu vermeiden. In Streßphasen weichen wir von unseren Routineabläufen ab. Informationen, welche normalerweise weitergegeben werden, gehen in der Hektik unter. Medikamentenverwechslungen sind eine der häufigsten Zwischenfälle. Aus diesem Grund empfehlen wir die 5-R-Regel. Die Durchführung nimmt wenig Zeit in Anspruch und kann Fehlgaben verringern bzw. verhindern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Bei der Dokumentation wurde die Medikamentenfehlgabe sofort bemerkt, dadurch konnten frühzeitig Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 5-R-Regel ( richtiges Medikament, richtiger Patient, richtige Dosis, richtige Zeit, richtige Applikationsart).

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Die Fehlgabe wurde sofort dem zuständigen Arzt mitgeteilt, es wurden Maßnahmen angeordnet und durchgeführt.

beitragender Faktor
Patient - (Patient)
Mehrere Patienten im Zimmer. Der Patient, welcher fälschlicherweise das Medikament verabreicht bekam, hat die Gabe des Medikamentes nicht hinterfragt. Dies ist im Alltag häufig zu beobachten. Patienten nehmen Maßnahmen, ohne zu hinterfragen, hin.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient mit bekanntem Diabetes soll Insulin erhalten.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Vor der Gabe eine Medikamentes empfehlen wir die 5-R-Regel. Mit dieser Maßnahme kann das Entstehen von Medikamentenfehlgaben verringert werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Während dem Gespräch der Pflegekräfte wurde kein Patientenname genannt. Dies hat die Verwechslungsgefahr begünstigt.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Während einer arbeitsintensiven Phase bittet Kollegin um Hilfe.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Patient · Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·