Ereignisbericht lesen |
Patientenverwechslung bei Insulingabe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabil und unauffällig | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient war kein Diabetiker | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Arbeitsintensive Phase; Kollege bittet mich Altinsulin herzurichten und zu verabreichen. Bei der Dokumentation realisiert, dass der Patient mit dem Bettnachbarn verwechselt wurde. Sofortige Information ad Diensthabenden Oberarzt. Gabe von 500ml OPG-Lösung + Cevitol, BZ-Kontrolle nach einer Stunde. Keine Blutzuckerveränderung, Patient weiter stabil. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Verwechslung Patient / Seite Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rechtzeitig erkannt und Gegenmaßnahmen eingeleitet . | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kommunikation --> fehlendes vergewissern meinerseits. | |||
Eigener Ratschlag | Kommunikationsverbesserung der beiden Pflegepersonen (Namennennung). | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere beitragende Faktoren benötigt, bis es zu einem Zwischenfall kommt. In diesem Fall war es die hohe Arbeitsbelastung, das nicht Benennen des Patientennamens, die fehlende Nachfrage nach dem Patientennamen und das nicht Nachfragen des Patienten, was für ein Medikament er jetzt erhält. Die Pflegekraft hat sich in der Phase der hohen Arbeitsbelastung Hilfe geholt um die Arbeit auf mehreren Schultern zu verteilen und dadurch Fehler zu vermeiden. In Streßphasen weichen wir von unseren Routineabläufen ab. Informationen, welche normalerweise weitergegeben werden, gehen in der Hektik unter. Medikamentenverwechslungen sind eine der häufigsten Zwischenfälle. Aus diesem Grund empfehlen wir die 5-R-Regel. Die Durchführung nimmt wenig Zeit in Anspruch und kann Fehlgaben verringern bzw. verhindern. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Bei der Dokumentation wurde die Medikamentenfehlgabe sofort bemerkt, dadurch konnten frühzeitig Gegenmaßnahmen eingeleitet werden. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 5-R-Regel ( richtiges Medikament, richtiger Patient, richtige Dosis, richtige Zeit, richtige Applikationsart). | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Die Fehlgabe wurde sofort dem zuständigen Arzt mitgeteilt, es wurden Maßnahmen angeordnet und durchgeführt. | |
beitragender Faktor Patient - (Patient) |
Mehrere Patienten im Zimmer. Der Patient, welcher fälschlicherweise das Medikament verabreicht bekam, hat die Gabe des Medikamentes nicht hinterfragt. Dies ist im Alltag häufig zu beobachten. Patienten nehmen Maßnahmen, ohne zu hinterfragen, hin. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient mit bekanntem Diabetes soll Insulin erhalten. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Vor der Gabe eine Medikamentes empfehlen wir die 5-R-Regel. Mit dieser Maßnahme kann das Entstehen von Medikamentenfehlgaben verringert werden. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Während dem Gespräch der Pflegekräfte wurde kein Patientenname genannt. Dies hat die Verwechslungsgefahr begünstigt. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Während einer arbeitsintensiven Phase bittet Kollegin um Hilfe. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Patient · Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |