Ereignisbericht lesen

    



 Einleitung ohne VaporRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraven√∂se Narkoseeinleitung f√ľr einen elektiven Eingriff im Einleitungsraum. Opiat, Hypnotikum und Muskelrelaxanz sind gespritzt. Vor der Intubation soll nochmals Hypnotikum nachgespritzt werden. Hierbei geht die Vene para. Die Venenverweilnadel lag am Kn√∂chel des Handgelenks an. Die Intubation gelingt auch ohne weitere Narkosevertiefung. Jetzt soll die Narkose mit Gas aufrecht erhalten werden und ein neuer Zugang bei schwierigen Venenverh√§ltnissen gelegt werden. Es befindet sich aber kein Vapor am Narkoseger√§t. Dieser muss vom Ger√§t im Saal geholt werden. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Narkosegasverdampfer
Narkosebeatmungsger
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

In dem Saal werden √ľberwiegend Operationen in Regionalan√§sthesie durchgef√ľhrt. Es befindet sich kein Vapor in der Einleitung. Wird der Saal anderweitig genutzt, denkt niemand daran, die Einleitung entsprechend aufzur√ľsten.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der OP-Saal wird zumeist mit Operationen belegt, welche in Regionalan√§sthesie durchgef√ľhrt werden. Bei der Anlage einer Regionalan√§sthesie wird das Narkoseger√§t der Einleitung in der Regel nicht ben√∂tigt. Deshalb wird dem fehlenden Vapor keine gro√üe Bedeutung beigemessen. Dies √§ndert sich in dem Moment, wo in der Einleitung schnell ein Narkosegas ben√∂tigt wird. Der Mitarbeiter muss sich einen Vapor, unter hoher Arbeitsbelastung, aus dem Saal holen. Um dieses Risiko zu verringern w√§re es empfehlenswert alle Einleitungen standardisiert zu best√ľcken. Aus Kostengr√ľnden kann es durchaus m√∂glich sein, dass nicht an jedem Arbeitsplatz ein Vapor zur Verf√ľgung steht. Die Schaffung eines zentralen Lagerplatzes f√ľr einige Vaporen, welche bei Bedarf geholt werden, kann f√ľr Abhilfe sorgen. Der Check des Arbeitsplatzes stellt ein Hilfsmittel dar, welches das Risiko verringert. Sollte ein Vapor fehlen, sollte am Narkoseger√§t eine Kennzeichnung angebracht werden. Dies erm√∂glicht dem Kollegen, schnell das Fehlen zu bemerken.
Der venöse Zugang des Patienten ging während der Einleitung para. Das Team hatte sofort einen Plan B parat, welcher mit einer zeitlichen Verzögerung umgesetzt werden konnte. Es wurde die Ressource des Vapors aus dem OP-Saal genutzt.
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