Ereignisbericht lesen

    



 Einleitung ohne VaporRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intravenöse Narkoseeinleitung für einen elektiven Eingriff im Einleitungsraum. Opiat, Hypnotikum und Muskelrelaxanz sind gespritzt. Vor der Intubation soll nochmals Hypnotikum nachgespritzt werden. Hierbei geht die Vene para. Die Venenverweilnadel lag am Knöchel des Handgelenks an. Die Intubation gelingt auch ohne weitere Narkosevertiefung. Jetzt soll die Narkose mit Gas aufrecht erhalten werden und ein neuer Zugang bei schwierigen Venenverhältnissen gelegt werden. Es befindet sich aber kein Vapor am Narkosegerät. Dieser muss vom Gerät im Saal geholt werden. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Narkosegasverdampfer
Narkosebeatmungsger
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 In dem Saal werden überwiegend Operationen in Regionalanästhesie durchgeführt. Es befindet sich kein Vapor in der Einleitung. Wird der Saal anderweitig genutzt, denkt niemand daran, die Einleitung entsprechend aufzurüsten.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der OP-Saal wird zumeist mit Operationen belegt, welche in Regionalanästhesie durchgeführt werden. Bei der Anlage einer Regionalanästhesie wird das Narkosegerät der Einleitung in der Regel nicht benötigt. Deshalb wird dem fehlenden Vapor keine große Bedeutung beigemessen. Dies ändert sich in dem Moment, wo in der Einleitung schnell ein Narkosegas benötigt wird. Der Mitarbeiter muss sich einen Vapor, unter hoher Arbeitsbelastung, aus dem Saal holen. Um dieses Risiko zu verringern wäre es empfehlenswert alle Einleitungen standardisiert zu bestücken. Aus Kostengründen kann es durchaus möglich sein, dass nicht an jedem Arbeitsplatz ein Vapor zur Verfügung steht. Die Schaffung eines zentralen Lagerplatzes für einige Vaporen, welche bei Bedarf geholt werden, kann für Abhilfe sorgen. Der Check des Arbeitsplatzes stellt ein Hilfsmittel dar, welches das Risiko verringert. Sollte ein Vapor fehlen, sollte am Narkosegerät eine Kennzeichnung angebracht werden. Dies ermöglicht dem Kollegen, schnell das Fehlen zu bemerken.
Der venöse Zugang des Patienten ging während der Einleitung para. Das Team hatte sofort einen Plan B parat, welcher mit einer zeitlichen Verzögerung umgesetzt werden konnte. Es wurde die Ressource des Vapors aus dem OP-Saal genutzt.
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