Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter gr√∂√üerer OperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA II, arterielle Hypertonie, sonst guter Zustand.
Wichtige BegleitumständeGeplante abdominelle Operation.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur geplanten Operation in den OP. Es wird mit einer gr√∂√üereren Operation gerechnet. W√§hrend der Vorbereitung f√ľr die An√§sthesie zeigt sich, dass weder die Blutgruppe bestimmt noch Blutkonserven angefordert wurden. Die Operation wurde trotzdem begonnen, der Patient war bereits in Narkose. Blutgruppe wurde nachbestimmt und Konserven angefordert.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
Blutprodukte
Blutgruppenbestimmung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Hier w√§re eine Checkliste auf Station f√ľr eine OP-Vorbereitung sehr hilfreich.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat