Ereignisbericht lesen |
Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ASA II, arterielle Hypertonie, sonst guter Zustand. | |||
Wichtige Begleitumstände | Geplante abdominelle Operation. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zur geplanten Operation in den OP. Es wird mit einer größereren Operation gerechnet. Während der Vorbereitung für die Anästhesie zeigt sich, dass weder die Blutgruppe bestimmt noch Blutkonserven angefordert wurden. Die Operation wurde trotzdem begonnen, der Patient war bereits in Narkose. Blutgruppe wurde nachbestimmt und Konserven angefordert. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinanästhesie Chirurgie Krankenhaus OP präoperative Evaluation Einleitung Blutprodukte Blutgruppenbestimmung Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Hier wäre eine Checkliste auf Station für eine OP-Vorbereitung sehr hilfreich. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |