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Ort des Geschehens		Krankenhaus Normalstation Intensivstation Intensivmedizin Anästhesie Notfallmedizin OP Chirurgie Rettungsdienst Innere Medizin und Allgemeinmedizin Allgemeinanästhesie Boden Pädiatrie Schockraum/Notaufnahme Ambulanzen / Funktionsbereiche Wachstation Neurologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Notaufnahme Interdisziplinär Neonatologie Geburtshilfe innerklinischer Transport Gynäkologie Technik Radiologie Kardiologie Andere Allgemeinchirurige Andere Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie Regionalanästhesie Psychiatrie Orthopädie Schmerztherapie Interhospitaltransfer Transport von Rettungsmittel in Klinik Akutschmerztherapie Unfallchirurgie Neurochirurgie Strahlenmedizin Stroke Unit Visceralchirurgie Geriatrie HTG-Chirurgie nicht stationärer Bereich Innere sonstige (Rheumatologie etc.) Kinderchirurgie Endoskopie HNO Gastroenterologie Augenheilkunde Neuroradiologie Pflegeheim Chron. Schmerztherapie Pathologie Urologie Nuklearmedizin Niedergelassene Transfusionsmedizin Plastische und ästhetische Chirurgie Nephrologie Diabetologie Endokrinologie Haut- und Geschlechtskrankheiten Kinderchirurgie Physiotherapie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
medizinische Schlagwörter		Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gefährdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gefäße / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Gefäßzugänge Periphervenös Blutung Isolation Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Lagerung Polytrauma Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Extremitäten schwieriger Atemweg Atemdepression Aspiration Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralvenös / periphervenös Arteriell Rückenmarknah EKG Sturz von OP-Tisch, Bett Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Wundinfektion Urogenitaltrakt Sepsis Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Trachealkanülenwechsel Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie Inkompatibilitäten Blutgananalyse Verbandswechsel Monitoring Blutentnahme akzidentelle Extubation Lagerungsschaden Wandanschlüsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Pneumonie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage Regionalanästhesie Hirndruck Lagerung für spezielle OP`s DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Thoraxdraianagen Arrhythmie Endoskopie AP-Symptomatik NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus Verbände Hemisymptomatik Verbrennung RSI Bauchtücher Bauchlagerung Hypothermie Lähmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-Regionalanästhesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Rückenmarknah / peripher Kompressionsstrümpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Hyperthermie / MH Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung
Geräte / Technik / Material		Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Beatmungssysteme Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch Patienten-Wäsche O2-Anschlüsse und -Flaschen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel OP-Sieb Infusionen und Systeme Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Defibrillator EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Venenverweilkanülen Absaugung Narkosebeatmungsger Trachealkanülen Laryngoskop 3-Wege-Hähne Organersatzverfahren Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Telemetrie Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-Geräte Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit Ãœberleitkanülen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG Geräte / Ausrüstung / Material Wärmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...)
Organisatorisches		Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ãœbergabe Personalmangel Verständlichkeit / Ausdrucksweise Ãœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Patientenwechsel Lagerung med. Equipment Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallgeräte (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches
Administratives		Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards
Auswahl		Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Arbeitsbelastung, -stunden

Fallnummer	Falltitel	Status	lesen
5024	Narkosegerät schwer zugänglich
5023	Bettenmanagement
4808	Prämedikation bei Notfall
4451	Medikamentenfehldosierung
4428	hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4425	Muttermilchverwechslung
4419	PTT falsch eingestellt
4384	Infusion verwechselt
4050	ZVK Ziehen im Sitzen
3983	Zu hohe Infusionsmenge
3420	Zu hohe Antibiotikagabe
3253	Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht)
3200	Schwieriger Atemweg
3141	Unterbrochene Katecholamininfusion
3060	Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch
3041	Sehr verspätete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen.
3002	Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
2994	Arbeitsüberlastung bei zeitnahen Geburten
2987	MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge
2982	Patient synkopiert
2976	Sturz von Trage
2969	Medikamentenverwechslung
2956	Akuter Krankheitsausfall auf Station
2935	Propofolperfusor statt standby, gestartet
2934	Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2931	Carotis-Punktion
2918	Patientenunterschrift Aufklärungsbögen
2917	Zu spät behandelte pneumogene Sepsis
2910	Patienten aus Herzkatheterlabor
2903	Toiletten nicht mehr in Stationsnähe
2901	Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2888	Gestose mit Lungenödem
2887	Plazenta
2886	Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2885	Wartezeit Patientenaufnahme
2881	Tägliche Essenseingabe
2876	Betten werden nicht geputzt
2824	Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station
2821	Personal ist völlig überlastet
2818	Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2811	Namensverwechslung
2792	Organisation von Kontrastmittel für CT-Untersuchung führt zu Verzögerung in der Diagnostik
2781	Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft
2766	Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Ãœberdosis aufgezogen
2741	Organisation auf Station / Servicequalität für Patienten
2733	OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst
2732	Fehldosierung Noradrenalinbypass
2731	OP-Programm
2730	OP-Planung
2727	Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2724	Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden
2713	Falsches Insulin gespritzt
2706	Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal
2703	Fehler bei der Geburtseinleitung
2693	Unterbrechung der Ãœberwachung eines Patienten
2692	OP-Management
2677	Sterben im Krankenhaus
2661	Patient mit neurologischen Ausfällen
2660	5-fache Adrenalin Dosis verabreicht
2658	Stationsarzt nicht informiert
2640	10-fache Adrenalin Dosis
2631	Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen
2614	Rucksack / Koffer vergessen
2579	Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2578	Patientenverwechslung
2574	Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten
2544	Anordnungen nicht umgesetzt
2534	Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor
2476	Prämedikation
2464	Bettenmanagement
2438	Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden
2411	Ausführung von Anordnungen
2407	Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2396	Fehltransfundiertes GFP
2395	Opiatüberdosierung
2362	Ungenaue OP-Planung
2326	Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten
2283	Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2279	Patient erhält TACE in Chirurgie
2257	Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei Lysepatienten
2254	Inkonsequente Aufgabendelegation
2252	Nur eine Nacht zur Ãœberwachung
2233	Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2224	Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt
2215	Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station
2208	Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend
2197	Laborentnahmen von Ambulanzen
2181	Tresenbesetzung in der Notaufnahme
2179	Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze
2175	Aufnahmestation kann nachts keine Patienten überwachen
2174	Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2173	Dialysepatienten
2168	Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation
2157	Patienten warten lange in der Notaufnahme
2155	Patienten verwechselt
2138	Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme
2118	Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe
2106	Überschreitung der OP-Kapazität
2102	Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2100	O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2054	Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung
2042	Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2032	Laborbefunde erst nach längerer Wartezeit verfügbar
2031	Bettenmanagement fehlt
2030	Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung
2021	Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2014	Zwangssedierung/ Ãœbernahme von Notarzt
2011	Schwangeres Personal auf Intensivstation
2005	Angehörige während Kurznarkose im Raum
2003	Keine Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen
2000	Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit
1998	Diskussionen beim Verlegen der Patienten aus der Notaufnahme
1947	Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes
1928	Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen
1927	Medikamentengabe / Verwechslung bei Ãœberbelegung
1903	Medikamentengabe
1838	Belegung der IMC-Station
1837	Ambulante Kardioversionen
1806	Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme
1794	Ambulante Koronarinterverntions-Patienten
1709	Falsche Blutkonserve
1675	Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe
1652	Ãœberdosierung von Paracetamol
1625	Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1588	Blutung
1573	Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum
1567	Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station
1566	MRSA-Screening in der ZNA
1557	Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege
1546	Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1511	Sturz eines Patienten beim Umlagern
1499	Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst
1462	Selbstextubation während cranieller Compuertomographie
1430	Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall
1418	Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1401	Ãœberwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1391	Patientenverwechslung
1360	"Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1350	Zu schnelle Magnesium-Applikation
1347	Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv
1330	Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1324	Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1283	Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation
1263	Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum
1250	Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim Neugeborenen
1179	Katecholamingabe auf periphere Station
1166	Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1133	Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten
1108	Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossen
1097	Unvorbereitete Patienten für Interventionen am gleichen Tag
1095	Akuter Personalmangel
1052	Fraglich Vermeidbare Umintubation
1039	Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Übermüdung
976	Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin über Perfusor
974	OP-Organisation
943	Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert
824	Intensivpatient im Aufwachraum
818	Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt
809	Notfallverlegung eines kritischen Patienten auf eine Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
772	OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA
732	Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unter
730	hohe Arbeitsbelastung
667	Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen
609	Patienten Ãœbergabe OP zur IMC
574	Insulingabe an falschen Patienten
568	Gefahr der Medikamentenverwechslung
561	Insulingabe vor Operation
553	Patient stürzt von Liege
550	Atonische Nachblutung im Aufwachraum
492	Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel
473	Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam
322	mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen
267	Unbemerkte Diskonnektion der Sauerstoffleitung vom Sauerstoffanschluss (Aqua-Befeuchter)

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.