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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gefährdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gefäße / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege Medikamentenbezeichnung nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Beatmung Medikamentenzubereitung Atemweg Gefäßzugänge Kopf Blutung Periphervenös Isolation Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Abdomen, GI-Trakt Zentralvenös Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Durchgangssyndrom/Delirium Allergien Transfusionen Extremitäten Atemdepression Hyper- und Hypotonie Patientenfixierung schwieriger Atemweg Blutzucker Aspiration Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralvenös / periphervenös Arteriell EKG Rückenmarknah Tachykardie /-arrhythmie Wechselwirkungen Elektrolytstörung Verletzung Pat.-Sturz Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Umlagerung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung COVID-19 (SARS-CoV-2) Sepsis Krampfanfall Akutes Abdomen Atemweg Gerinnungsfaktoren Wundinfektion Bradykardie /-arrhythmie Urogenitaltrakt Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem Trachealkanülenwechsel Erbrechen Sonden Andere Katheter und Drainagen Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie Inkompatibilitäten Bronchoskopie Monitoring Blutentnahme DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blutgananalyse Verbandswechsel akzidentelle Extubation Lagerungsschaden Pneumonie Wandanschlüsse (O2, ...) Stamm, Rumpf Anlage Regionalanästhesie Hirndruck Lagerung für spezielle OP`s Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Thoraxdraianagen Endoskopie NIV-Beatmung Arrhythmie Blasenkatheter AP-Symptomatik intraoss RSI Bronchospasmus Verbände Bauchtücher Hemisymptomatik Verbrennung Hypothermie Bauchlagerung Verbrennung Lähmung Leber arteriell Augenverletzung i.v.-Regionalanästhesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Rückenmarknah / peripher Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Kompressionsstrümpfe Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch RR-Messung (Intervall, Art, ...) O2-Anschlüsse und -Flaschen OP-Sieb Patienten-Wäsche Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Perfusorspritzen und -leitungen EKG (Ableitung etc..) Defibrillator Venenverweilkanülen Absaugung Trachealkanülen Narkosebeatmungsger Laryngoskop 3-Wege-Hähne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-Geräte Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit Ãœberleitkanülen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG Geräte / Ausrüstung / Material Wärmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Ãœbergabe Personalverteilung Verständlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ãœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Patientenwechsel Lagerung med. Equipment Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Notfallgeräte (Defi, ...) Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Arbeitsbelastung, -stunden
FallnummerFalltitelStatuslesen
5322 Elektrolytentgleisung
5219 Verwechslung von Muttermilch
5024 Narkosegerät schwer zugänglich
5023 Bettenmanagement
4808 Prämedikation bei Notfall
4451 Medikamentenfehldosierung
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4425 Muttermilchverwechslung
4419 PTT falsch eingestellt
4384 Infusion verwechselt
4050 ZVK Ziehen im Sitzen
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht)
3200 Schwieriger Atemweg
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3060 Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch
3041 Sehr verspätete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen.
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
2994 Arbeitsüberlastung bei zeitnahen Geburten
2987 MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge
2982 Patient synkopiert
2976 Sturz von Trage
2969 Medikamentenverwechslung
2956 Akuter Krankheitsausfall auf Station
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2934 Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2931 Carotis-Punktion
2918 Patientenunterschrift Aufklärungsbögen
2917 Zu spät behandelte pneumogene Sepsis
2910 Patienten aus Herzkatheterlabor
2903 Toiletten nicht mehr in Stationsnähe
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2888 Gestose mit Lungenödem
2887 Plazenta
2886 Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2885 Wartezeit Patientenaufnahme
2881 Tägliche Essenseingabe
2876 Betten werden nicht geputzt
2824 Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station
2821 Personal ist völlig überlastet
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2811 Namensverwechslung
2792 Organisation von Kontrastmittel für CT-Untersuchung führt zu Verzögerung in der Diagnostik
2781 Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen
2741 Organisation auf Station / Servicequalität für Patienten
2733 OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst
2732 Fehldosierung Noradrenalinbypass
2731 OP-Programm
2730 OP-Planung
2727 Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2724 Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden
2713 Falsches Insulin gespritzt
2706 Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal
2703 Fehler bei der Geburtseinleitung
2693 Unterbrechung der Überwachung eines Patienten
2692 OP-Management
2677 Sterben im Krankenhaus
2661 Patient mit neurologischen Ausfällen
2660 5-fache Adrenalin Dosis verabreicht
2658 Stationsarzt nicht informiert
2640 10-fache Adrenalin Dosis
2631 Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen
2614 Rucksack / Koffer vergessen
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2578 Patientenverwechslung
2574 Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten
2544 Anordnungen nicht umgesetzt
2534 Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor
2476 Prämedikation
2464 Bettenmanagement
2438 Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden
2411 Ausführung von Anordnungen
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2396 Fehltransfundiertes GFP
2395 Opiatüberdosierung
2362 Ungenaue OP-Planung
2326 Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2279 Patient erhält TACE in Chirurgie
2257 Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei Lysepatienten
2254 Inkonsequente Aufgabendelegation
2252 Nur eine Nacht zur Überwachung
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2224 Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt
2215 Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station
2208 Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend
2197 Laborentnahmen von Ambulanzen
2181 Tresenbesetzung in der Notaufnahme
2179 Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze
2175 Aufnahmestation kann nachts keine Patienten überwachen
2174 Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2173 Dialysepatienten
2168 Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation
2157 Patienten warten lange in der Notaufnahme
2155 Patienten verwechselt
2138 Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe
2106 Überschreitung der OP-Kapazität
2102 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2100 O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2054 Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2032 Laborbefunde erst nach längerer Wartezeit verfügbar
2031 Bettenmanagement fehlt
2030 Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung
2021 Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2014 Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt
2011 Schwangeres Personal auf Intensivstation
2005 Angehörige während Kurznarkose im Raum
2003 Keine Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen
2000 Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit
1998 Diskussionen beim Verlegen der Patienten aus der Notaufnahme
1947 Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes
1928 Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen
1927 Medikamentengabe / Verwechslung bei Überbelegung
1903 Medikamentengabe
1838 Belegung der IMC-Station
1837 Ambulante Kardioversionen
1806 Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme
1794 Ambulante Koronarinterverntions-Patienten
1709 Falsche Blutkonserve
1675 Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe
1652 Überdosierung von Paracetamol
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1588 Blutung
1573 Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum
1567 Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station
1566 MRSA-Screening in der ZNA
1557 Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1511 Sturz eines Patienten beim Umlagern
1499 Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst
1462 Selbstextubation während cranieller Compuertomographie
1430 Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall
1418 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1401 Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1391 Patientenverwechslung
1360 "Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1347 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1324 Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1283 Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation
1263 Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum
1250 Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim Neugeborenen
1179 Katecholamingabe auf periphere Station
1166 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1133 Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten
1108 Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossen
1097 Unvorbereitete Patienten für Interventionen am gleichen Tag
1095 Akuter Personalmangel
1052 Fraglich Vermeidbare Umintubation
1039 Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Übermüdung
976 Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin über Perfusor
974 OP-Organisation
943 Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert
824 Intensivpatient im Aufwachraum
818 Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt
809 Notfallverlegung eines kritischen Patienten auf eine Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
772 OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA
732 Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unter
730 hohe Arbeitsbelastung
667 Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen
609 Patienten Übergabe OP zur IMC
574 Insulingabe an falschen Patienten
568 Gefahr der Medikamentenverwechslung
561 Insulingabe vor Operation
553 Patient stürzt von Liege
550 Atonische Nachblutung im Aufwachraum
492 Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel
473 Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam
322 mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen
267 Unbemerkte Diskonnektion der Sauerstoffleitung vom Sauerstoffanschluss (Aqua-Befeuchter)

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.