Ereignisbericht lesen

    



 Intensivtransport bei gesperrtem AufzugRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBeatmeter, intubierter Patient mit ECMO instabil auf IBST, schnell steigender Flüssigkeits- und Katecholaminbedarf
Wichtige BegleitumständeECMO, CPPV
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient muss spät abends rasch zur Revision in die OP Ebene: Der Lastenaufzug, der üblicherweise für umfangreiche Transporte im Krankenhaus verwendet wird (mehrere Personen, zusätzliche Maschinen) kommt nicht, Minuten vergehen. Die beiden Bettenfahrer hämmern an die Aufzugtüren, nach einigen Minuten melden sich im Aufzugsschacht Stimmen, verzögert werden die Türen geöffnet. Die Wartungsarbeiter geben bekannt dass der Aufzug gesperrt ist, wie jeden letzten Donnerstag im Monat - dies ist auf den Intensivstationen nicht bekannt. Der Aufzug wird in Betrieb genommen und der Patient gelangt in den OP. Dort wird die Revision durchgeführt.Schlagwörter
Krankenhaus
innerklinischer Transport
Sonstige Geräte
Informationsfluss
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Niemand wusste von der regelmäßigen Sperre. Im Nachhinein wurden die anderen IBST gefragt, haben es auch nicht gewusst.
Eigener Ratschlag Offizielle Mitteilung und Aushang der Wartungstermine an alle IBST durch die technische Direktion.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Mangelnder Informationsfluss ist nicht nur ärgerlich,sondern kann auch die Patientensicherheit gefährten.
Ein wichtiger Punkt ist es ,die Verantwortlichen zu sensibilisieren,dass Informationen über Wartungsarbeiten Notwendig sind.
Hilfreich wäre auch,wenn es von außen sofort ersichtlich ist,dass der Aufzug nicht in Betrieb ist ,so kann eine unnötige Warterei verhindert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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