| Ereignisbericht lesen |
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 Schlecht eingestellter Blutzucker | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Es handelt sich um eine Analgosedierung. Der Patient muss nicht 6 Stunden davor nüchtern sein, bei uns hat er 3 Stunden davor nichts gegessen. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt vormittags zur geplanten OP auf Station. Dort wird dieser aufgenommen und der Patient gibt seinen Blutzuckerwert an, welchen er ein paar Stunden vorher gemessen hatte (die Station misst diesen nicht nach). Er wird in den OP gebracht und von der Anästhesie übernommen. Die Pflegekraft misst den Blutzucker noch einmal nach um sicher zu sein, dass die OP stattfinden kann. Der BZ beträgt > 350 mg/dl. Der Wert wird mehrfach nachgemessen, um sicher zu sein. Die Angaben werden an den zuständigen Anästhesisten weitergeleitet und der Patient wird auf die Intensivstation verlegt. Der Patient hat nicht bemerkt, dass sein Blutzucker so hoch ist. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus Normalstation präoperative Evaluation Labor Blutzucker Dokumentation Anamnese Checkliste Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Kontrolle des Blutzuckers. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die Verlegung des Patienten, war eine große Lücke im OP-Programm entstanden und das Programm ging dadurch länger. | |||
| Eigener Ratschlag | Immer den Blutzucker bei einem Patienten nachkontrollieren, auch wenn dieser sagt, dass er gut sei und erst gemessen wurde. | |||