Ereignisbericht lesen

    



 Schlecht eingestellter BlutzuckerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEs handelt sich um eine Analgosedierung. Der Patient muss nicht 6 Stunden davor n√ľchtern sein, bei uns hat er 3 Stunden davor nichts gegessen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt vormittags zur geplanten OP auf Station. Dort wird dieser aufgenommen und der Patient gibt seinen Blutzuckerwert an, welchen er ein paar Stunden vorher gemessen hatte (die Station misst diesen nicht nach). Er wird in den OP gebracht und von der An√§sthesie √ľbernommen. Die Pflegekraft misst den Blutzucker noch einmal nach um sicher zu sein, dass die OP stattfinden kann. Der BZ betr√§gt > 350 mg/dl. Der Wert wird mehrfach nachgemessen, um sicher zu sein. Die Angaben werden an den zust√§ndigen An√§sthesisten weitergeleitet und der Patient wird auf die Intensivstation verlegt. Der Patient hat nicht bemerkt, dass sein Blutzucker so hoch ist. Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Normalstation
präoperative Evaluation
Labor
Blutzucker
Dokumentation
Anamnese
Checkliste
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Kontrolle des Blutzuckers.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die Verlegung des Patienten, war eine gro√üe L√ľcke im OP-Programm entstanden und das Programm ging dadurch l√§nger.
Eigener Ratschlag Immer den Blutzucker bei einem Patienten nachkontrollieren, auch wenn dieser sagt, dass er gut sei und erst gemessen wurde.