Ereignisbericht lesen |
Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer Antibiotikaflasche | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Bisher nicht betroffen | |||
Wichtige Begleitumstände | Sultamicillin 3g und 1,5g Antibiotika-Kurzinfusion derzeit sehr häufig verabreichtes Medikament | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach dem Auflösen der Antibiotikatrockensubstanz mit isotonischer Kochsalzlösung mittels des im Haus eingeführten Ãœberleitungsspikes verbleibt im Gummistopfen fast immer ein kleines Loch (ca. 1-2mm Durchmesser). Dadurch sitzt die Spitze des Infusionsbestecks nicht fest und rutscht häufig beim Verabreichen im Patientenzimmer wieder aus dem Gummistopfen. Dabei kann die Spitze des Infusionsbestecks den Patient oder die Pflegekraft treffen und verletzen. Die Infusionslösung ist danach aus hygienischer Sicht auch nicht mehr verwendbar, muss neu gerichtet werden. | Schlagwörter | ||
Intensivstation Patientenverletzung / Gefährdung Medikamentenzubereitung Überleitkanülen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Viele Pflegekräfte kennen das Problem schon und sind beim Vorbereiten der Kurzinfusion extrem vorsichtig und hängen die Infusion wenn möglich auch nicht über dem Patient auf, sondern seitlich an einem Ständer. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Problem allgemein bekannt, bisher keine Lösung | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
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PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Ein Problem welches nicht nur ärgerlich,sondern auch eine grosse Verletzungsgefahr für Patient und Personal darstellt. Dieses Problem ist mit der Einführung der Antibiotika-Infusion aufgetreten. Es wird vermutet,dass die Ursache am Gummiverschluss der Antibiose Flasche liegt. |
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beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Nach Auflösen der Antibiose mit Nacl 0;9% schliesst der Verschlusstopfen nicht mehr richtig,so dass der Infusionsdorn aus dem Verschlussstopfen fällt. Bis zur Lösung dieses Problemes wird die Infusion nicht direkt über den Patienten ,sondern seitlich aufgehängt. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |