Ereignisbericht lesen

    



 Verlegung in ein anderes Krankenhaus nach Bolus-EreignisRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient Tachy- Dyspnoe, O2-Bedarf √ľber Maske
Wichtige BegleitumständeVerschlucken an einem Lebensmittel,kurz andauerendes Ereignis, bis der Patient wieder "Luft" bekam. Mit dem Rettungswagen Transport in die Klinik. Erstversorgung und Diagnostik. Der Patient war orientiert und ansprechbar.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Verlegung in einer anderes Krankenhaus zur Bronchoskopie, da im aufnehmenden Krankenhaus zu dem Zeitpunkt die personelle Ressource fehlte: W√§hrend der knapp halbst√ľndigen Fahrt mit dem Rettungswagen, Verschlechterung der Atemsituation bei jedem "Holpern" durch Hustenanfall des Patienten mit S√§ttigungsabfall und Tachykardie. Insgesamt steigender O2-Bedarf und Zunahme der Tach- und Dyspnoe w√§hrend des TransportesSchlagwörter
Schockraum/Notaufnahme
Rettungsdienst
Atemweg
Patientenverletzung / Gefährdung
Aspiration
respiratorische Insuffizienz
Tachykardie /-arrhythmie
Personalmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das kritische Ereignis bestand darin, dass durch den Transport die Gefahr einer erneuten kompletten Verlegung der Atemwege bestand mit un√ľbersehbaren Folgen f√ľr den Patienten. Der Patient wurde aus der relativ sicheren Umgebung einer Notfallaufnahme in eine Situation mit recht hohem Risiko verbracht
Eigener Ratschlag Durch entsprechende Vertretungsregelungen , k√∂nnte die Krankenhausleitung gew√§hrleisten, dass ausreichend qualifiziertes Personal zur Patientenversorgung zur Verf√ľgung steht. Oder statt Patient zum Spezialisten, den Spezialisten zum Patient bringen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Der Zustand des Patienten verschlechterte sich während des Transportes. Auftretende Komplikationen wären im Rettungswagen nur sehr schwer beherrschbar gewesen.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch
In der Notaufnahme war der Patient stabil. Spontanatmung war zu diesem Zeitpunkt möglich.
Auf dem Transport verschlechterte sich der Zustand durch Ersch√ľtterungen beim Fahren.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an)
Vital gef√§hrdeten Patienten oder solche, f√ľr die der Transport ein hohes Risiko birgt, instabil zu werden, sollte ein Transport erspart werden.
Durch eine bestehende Vertretungsregelung oder Rufdienst könnten zeitnah personelle Ressourcen geschaffen werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der aufgenommene Patient, ein St√ľck Lebensmittel in Trachea oder Hauptbronchius, war vital gef√§hrdet.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
In der Notaufnahme fehlte die personelle Ressource, per Bronchioskopie den aspirierten Fremdkörper zu bergen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Aus diesem Grund wurde der Patient nach Erstversorgung und Diagnostik in eine Klinik verlegt, die erst nach 30 Minuten Fahrt mit dem Rettungswagen erreicht werden konnte.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Zum Zeitpunkt der Notaufnahme war nicht genug qualifiziertes Personal vor Ort um den Patienten zu behandeln.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Antizipiere und plane voraus · Setze Priorit√§ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht