pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Verlegung in ein anderes Krankenhaus nach Bolus-Ereignis				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient Tachy- Dyspnoe, O2-Bedarf Ã¼ber Maske
Wichtige Begleitumstände	Verschlucken an einem Lebensmittel,kurz andauerendes Ereignis, bis der Patient wieder "Luft" bekam. Mit dem Rettungswagen Transport in die Klinik. Erstversorgung und Diagnostik. Der Patient war orientiert und ansprechbar.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Verlegung in einer anderes Krankenhaus zur Bronchoskopie, da im aufnehmenden Krankenhaus zu dem Zeitpunkt die personelle Ressource fehlte: WÃ¤hrend der knapp halbstÃ¼ndigen Fahrt mit dem Rettungswagen, Verschlechterung der Atemsituation bei jedem "Holpern" durch Hustenanfall des Patienten mit SÃ¤ttigungsabfall und Tachykardie. Insgesamt steigender O2-Bedarf und Zunahme der Tach- und Dyspnoe wÃ¤hrend des Transportes			Schlagwörter
				Schockraum/Notaufnahme Rettungsdienst Atemweg Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Aspiration respiratorische Insuffizienz Tachykardie /-arrhythmie Personalmangel
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Das kritische Ereignis bestand darin, dass durch den Transport die Gefahr einer erneuten kompletten Verlegung der Atemwege bestand mit unÃ¼bersehbaren Folgen fÃ¼r den Patienten. Der Patient wurde aus der relativ sicheren Umgebung einer Notfallaufnahme in eine Situation mit recht hohem Risiko verbracht
Eigener Ratschlag	Durch entsprechende Vertretungsregelungen , kÃ¶nnte die Krankenhausleitung gewÃ¤hrleisten, dass ausreichend qualifiziertes Personal zur Patientenversorgung zur VerfÃ¼gung steht. Oder statt Patient zum Spezialisten, den Spezialisten zum Patient bringen

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus	Der Zustand des Patienten verschlechterte sich wÃ¤hrend des Transportes. Auftretende Komplikationen wÃ¤ren im Rettungswagen nur sehr schwer beherrschbar gewesen.
CRM Konzept Setze PrioritÃ¤ten dynamisch	In der Notaufnahme war der Patient stabil. Spontanatmung war zu diesem Zeitpunkt mÃ¶glich. Auf dem Transport verschlechterte sich der Zustand durch ErschÃ¼tterungen beim Fahren.
CRM Konzept Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an)	Vital gefÃ¤hrdeten Patienten oder solche, fÃ¼r die der Transport ein hohes Risiko birgt, instabil zu werden, sollte ein Transport erspart werden. Durch eine bestehende Vertretungsregelung oder Rufdienst kÃ¶nnten zeitnah personelle Ressourcen geschaffen werden.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der aufgenommene Patient, ein StÃ¼ck Lebensmittel in Trachea oder Hauptbronchius, war vital gefÃ¤hrdet.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	In der Notaufnahme fehlte die personelle Ressource, per Bronchioskopie den aspirierten FremdkÃ¶rper zu bergen.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Aus diesem Grund wurde der Patient nach Erstversorgung und Diagnostik in eine Klinik verlegt, die erst nach 30 Minuten Fahrt mit dem Rettungswagen erreicht werden konnte.
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)	Zum Zeitpunkt der Notaufnahme war nicht genug qualifiziertes Personal vor Ort um den Patienten zu behandeln.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation ·

Maßnahmen zum Fallbericht