Ereignisbericht lesen |
Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Frühgeborenes, liegender Silastic-Katheter seit >15 Tagen, ZVK-Spitze nicht zentral liegend; Z. n. mehreren Laparotomien bei nekrotisierender Darmerkrankung. Einigen kritischen Darmabschnitten soll die Chance auf Erholung gegeben werden. Volle parenterale Ernährung. | |||
Wichtige Begleitumstände | Erschöpfte Venenverhältnisse | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach >15 Tage nach ZVK-Anlage bereits ansteigende EntzĂĽndungsparameter, zunächst wurde dies auf eine erneute Peritonitis geschoben. Am nächsten Tag war die Schulter geschwollen und leicht gerötet, ZVK nicht mehr durchgängig. Wegen schlechter Venenverhältnisse wurde ZVK doch nochmal belassen, aber nicht befahren! | Schlagwörter | ||
Kinderchirurgie Normalstation Zentralvenös Infektionen und Hygiene Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Inkonsequenz, ZVK gleich zu ziehen | |||
Eigener Ratschlag | Grundsätzlich "halb"zentral liegende ZVKs nicht zur parenteralen Ernährung verwenden. Bei nich mehr durchgängigen Silastic-Kathetern diese ziehen. Bei Schwellung/Rötung in jedem Fall sofort ziehen! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Alle zusammengetragenen Informationen hätten in der Konsequenz zur Entfernung des Katheters führen müssen und gleichzeitig zu mehr Patientensicherheit beigetragen. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Die geschwollene, gerötete Schulter des kleinen Patienten gab schliesslich den Hinweis auf eine mögliche, beginnende Kathetersepsis. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei dem Patienten handelt es sich um ein krankes Frühgeborenes mit erschöpften Venenverhältnissen. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Ein Silastikkatheter der als ZVK bezeichnet wurde lag nicht zentralvenös. Eine parenterale Ernährung wurde darüber durchgeführt. |
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beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Nach längerer Verweilzeit stiegen die Entzündungsparameter des kleinen Patienten an. Auf der Suche nach der Ursache, wurde der Silastikkatheter in Betracht gezogen. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Trotzdem wurde der inzwischen verstopfte Katheter nicht unmittelbar gezogen. | |
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Lokale Rötung, Schwellung und die Undurchgängigkeit des Katheters haben ihn Unbrauchbar gemacht. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |