| Ereignisbericht lesen |
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 Eingeschränkte Verordnung für Mineralwasser. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Kleinkind, Aplasie, isoliert | |||
| Wichtige Begleitumstände | Aplasie, unselbstständiger Patient, isoliert, eingeschränkte Ernährung. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Neue Verordnung: kein Mineralwasser für Patienten (nur für Sonderklasse erlaubt). Aplasiepatienten müssen Leitungswasser laufend abkochen - sind aber isoliert - können daher nicht in die Küche. Abgekochtes Wasser darf nicht im Vorrat gelagert werden bzw. keine Behälter für Lagerung vorhanden. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Infektionen und Hygiene Isolation Nebenwirkungen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Patient trinkt nur Wasser, ist ein Kleinkind - will keine Säfte, ist isoliert im Zimmer. | |||
| Eigener Ratschlag | Verordnung aufheben/ändern | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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