Ereignisbericht lesen

    



 Ausf√ľhrung von AnordnungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePersonalmangel durch Reduktion; Personalneueinstellung durch Wechsel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In den letzten Wochen mehrfach aufgefallen: Keine korrekte Ausarbeitung der √§rztlichen Anordnungen: Medikamente zu sp√§t oder gar nicht √ľbertragen, Medikament √ľbertragen aber erst verz√∂gert oder gar nicht dem Patienten gegeben, falsche Dosierungen √ľbertragen, keine zeitnahe Ausf√ľhrung der angeordneten Diagnostik, Untersuchungen nicht am gleichen Tag wie angeordnet angemeldet, dadurch z.B. Antibiotikagabe verz√∂gert! Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Bildgebungen
Labor
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kurvenvisite hat zur Aufdeckung der Vers√§umnisse gef√ľhrt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ständige Unterbesetzung auf den Stationen, kurze Übergaben, fachfremdes Personal; Überlastung, keine Zeit zur Nachkontrolle
Eigener Ratschlag Schulung des Personals, gen√ľgend Personal, Pflegekr√§fte sollten mit zur Visite gehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch Personalknappheit ist es oft unm√∂glich, dass das Pflegepersonal bei der Visite anwesend sein kann. Dadurch werden angeordnete Ma√ünahmen oft erst viel sp√§ter oder gar nicht gesehen und Durchgef√ľhrt. Dadurch kann es zu einer massiven Gef√§hrdung der Patientensicherheit kommen. Dem Ratschlag des Melders kann ich mich nur anschlie√üen, das es sehr wichtig ist, dass das Pflegepersonal bei der Visite dabei ist, hier k√∂nnen dann auch auftretende Fragen sofort gekl√§rt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Die Anordnungen der Visite sollten zeitnah erledigt werden, besonders bei Um/Neuansetzen von Medikamenten den Erfolg der Therapie beeinflussen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die bei Visite angesetzten Anordnungen werden oft nicht oder erst versp√§tet gelesen und Durchgef√ľhrt.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Durch eine zu knappe Stellenbesetzung kann oft keiner vom Pflegepersonal bei Visite anwesend sein
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Kompetenz · Verf√ľgbarkeit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht