pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

EntlÃ¼ften von Redonflaschen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	jeden Monat	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Redonflaschen werden, um das Vacum zu entfernen, mittels einer KanÃ¼le entlÃ¼ftet. Diese KanÃ¼le bleibt stecken und es besteht die Gefahr beim Umlagern oder Bewegen der Redonflasche, dass die KanÃ¼le herausrutscht. Verletzungsgefahr fÃ¼r Patienten und Pflegende. Hygiene? KanÃ¼le ist eine FilterkanÃ¼le, die zum Aufziehen von Medikamenten in Glasampullen verwendet wird.			Schlagwörter
				Krankenhaus Wund- und sonstige Drainagen Personalverletzung, -GefÃ¤hrdung Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Redonflaschen werden tÃ¤glich im klinischen Betrieb benutzt. Das System der Redonflaschen sieht eine Entfernung des Unterdrucks nicht vor. Aus diesem Grund wird des Ã¶fteren eine KanÃ¼le zur kontinuierlichen BelÃ¼ftung an der Redondrainage angebracht. Diese MaÃŸnahme birgt ein Verletzungsrisiko fÃ¼r Patient und Personal in sich. Das Verletzungsrisiko steigt nochmals an, wenn der Patient mobilisiert werden muss oder selber mobil ist. Aus diesem Grund muss auf eine gute Fixierung der KanÃ¼le geachtet werden. Desweiteren besteht die Gefahr einer Infektion, wenn das System nicht geschlossen ist. Um bakterielle Infektionen zu verhindern sollten Drainagen ein geschlossenes System sein. Die Hersteller sollten in diesem Fall mit ins Boot geholt werden. Eine Weiterentwicklung der Produkte wÃ¤ren die beste LÃ¶sung.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)	Redonflaschen werden mittels einer KanÃ¼le entlÃ¼ftet, da es keine alternative LÃ¶sungsmÃ¶glichkeit gibt.
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Die KanÃ¼le muss gut an der Redon fixiert sein.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Das System der Redondrainage sieht keine BelÃ¼ftungsmÃ¶glichkeit vor. Es gibt keine Alternative.Der Alltag zeigt, dass diese alternative MÃ¶glichkeit immer wieder zum Einsatz kommt. Aus diesem Grund wÃ¤re es wichtig, den Hersteller mit ins Boot zu holen.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Das BelÃ¼ften der Redonflasche erfolgt mittels einer KanÃ¼le. Um das Verletzungsrisiko aller Beteiligten zu minimieren, muÃŸ die KanÃ¼le gut fixiert sein. Die Fixierung sollte regelmÃ¤ÃŸig Ã¼berprÃ¼ft werden. Optimalerweise sollte die KanÃ¼le stumpf sein. Der hygienische Aspekt darf ebenfalls nicht auÃŸer acht gelassen werden. Eine KanÃ¼le kann als Eintrittspforte fÃ¼r Keime dienen.Aus diesem Grund sollte sich unbedingt ein Bakterienfilter auf bzw. in der KanÃ¼le befinden. So kann das Risiko verringert werden.
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Die Redondrainage kÃ¶nnen nur mittels einer KanÃ¼le kontinuierlich entlÃ¼ftet werden.

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Maßnahmen zum Fallbericht