| Ereignisbericht lesen |
|
 Verfahrensanweisungen fĂĽr Kopflagerung wurde nicht befolgt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Älterer Patient mit Fraktur der oberen Extremität | |||
| Wichtige Begleitumstände | Wechsel des Anästhesisten zur Pausenablösung | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird auf unserem Schultertisch gelagert und eingeleitet. Dieser zeichnet sich durch ein sehr kleines Kopfbrett aus. Dieses Kopfbrett wĂĽnschen unsere Traumatologen, obwohl eine professionelle Kopfhalterung vorhanden ist. Durch die erkannte hohe Gefahr der Kopfluxation von dem Kopfbrettchen wurde bereits seit mehreren Jahren die zirkuläre Fixation des Kopfes mittels Pflaster an der Hutkrempe des Kopfes als Verfahrensanweisung kommuniziert. An diesem Tag wurde der Patient durch Anästhesist A eingeleitet und während der Lagerung vom Anästhesisten B abgelöst. Dadurch fĂĽhlte sich keiner der Kollegen verantwortlich fĂĽr die Kopffixierung. Diese wurde von einer Anästhesiepflegekraft allein und nicht zirkulär durchgefĂĽhrt. Bei Manipulationen durch den Traumatologen wurde der Patient plötzlich tachycard. Dadurch, dass das sterile Abdecktuch hochfixiert wurde, konnte die Kopfluxation sofort erkannt und umgehend behoben werden. Der Patient erwachte ohne neurologisches Defizit. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Kopflagerung Patientenfixierung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Verfahrensanweisung bestand. Blick auf den Patienten war immer möglich. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Anästhesistenwechsel, Verfahrensanweisung wurde nicht befolgt. | |||
| Eigener Ratschlag | In allen Lagerungen den Blick wenigstens auf einen Teil des Patienten ermöglichen. Wachsamkeit des Anästhesisten. Keine Personalwechsel während heikler Situationen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber frĂĽh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfĂĽgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Rollenverhalten und -verständnis · Team- UnterstĂĽtzung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |