Ereignisbericht lesen

    



 Anforderung BildgebungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bildgebung zum Ausschluss Pneumothorax nach ICD-Implantation bei Schmerzen; fälschlicherweise Button "Abdomen im Stehen" bei Radiologie-Anforderung angeklickt; im Textfeld "Fragestellung" ICD + postop. Schmerzen Schulter angegeben; leider ist Rö-Abdomen erfolgt.Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
Normalstation
Bildgebungen
Dokumentation
Ãœbertragungsfehler
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Schuldzuweisung vor anderen Patienten
Eigener Ratschlag Rückfrage Radiologie, ob wirklich Abdomen gewünscht, wäre zur Fehlervermeidung hilfreich gewesen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Im Alltag wird unserer Aufmerksamkeit immer wieder durch unterschiedlichste Faktoren, z.B. durch Ansprache, Telefon klingeln etc.... negativ beeinflußt. In diesem Fall gab es zwei beitragende Faktoren. Zum einen die falsch angeforderte Untersuchung, zum anderen die in der Radiologie durchgeführte Untersuchung, welche mit der Fragestellung auf der Anforderung nicht zusammen passte. Durch einen nochmaligen Check der Anforderung vor dem Absenden in die Radiologie könnte solch eine Fehlanforderungen aufdecken. Solch ein Check kann Patienten vor unnötiger Strahlenbelastung bzw. falschen Untersuchungen zu bewahren. Da in der Radiologie täglich sehr viele Untersuchungen durchgeführt werden, sind die Mitarbeiter an manchen Tagen einem enormen Zeitdruck ausgesetzt. Dieser Zeitdruck kann dazu führen, dass man beim Lesen der Anforderungen Informationen überliest, bzw. die Fragestellung zu der Untersuchung nicht komplett liest.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Die angeforderte radiologische Untersuchung hat nicht zu der Fragestellung auf der Anforderung gepasst. Durch eine kurze Rückfrage bei der anfordernden Abteilung hätte die richtige Untersuchung durchgeführt werden können.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Um Patienten vor falschen Untersuchungen zu bewahren, sollte vor der Untersuchung die Art der Untersuchung und ihre Fragestellung auf der Anforderung noch einmal gelesen werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Die Fragestellung auf der Anforderung war nicht mit der angeforderten Untersuchung stimmig.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht