Ereignisbericht lesen

    



 Anforderung BildgebungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bildgebung zum Ausschluss Pneumothorax nach ICD-Implantation bei Schmerzen; f├Ąlschlicherweise Button "Abdomen im Stehen" bei Radiologie-Anforderung angeklickt; im Textfeld "Fragestellung" ICD + postop. Schmerzen Schulter angegeben; leider ist R├Â-Abdomen erfolgt.Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
Normalstation
Bildgebungen
Dokumentation
├ťbertragungsfehler
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Schuldzuweisung vor anderen Patienten
Eigener Ratschlag R├╝ckfrage Radiologie, ob wirklich Abdomen gew├╝nscht, w├Ąre zur Fehlervermeidung hilfreich gewesen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Im Alltag wird unserer Aufmerksamkeit immer wieder durch unterschiedlichste Faktoren, z.B. durch Ansprache, Telefon klingeln etc.... negativ beeinflu├čt. In diesem Fall gab es zwei beitragende Faktoren. Zum einen die falsch angeforderte Untersuchung, zum anderen die in der Radiologie durchgef├╝hrte Untersuchung, welche mit der Fragestellung auf der Anforderung nicht zusammen passte. Durch einen nochmaligen Check der Anforderung vor dem Absenden in die Radiologie k├Ânnte solch eine Fehlanforderungen aufdecken. Solch ein Check kann Patienten vor unn├Âtiger Strahlenbelastung bzw. falschen Untersuchungen zu bewahren. Da in der Radiologie t├Ąglich sehr viele Untersuchungen durchgef├╝hrt werden, sind die Mitarbeiter an manchen Tagen einem enormen Zeitdruck ausgesetzt. Dieser Zeitdruck kann dazu f├╝hren, dass man beim Lesen der Anforderungen Informationen ├╝berliest, bzw. die Fragestellung zu der Untersuchung nicht komplett liest.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Die angeforderte radiologische Untersuchung hat nicht zu der Fragestellung auf der Anforderung gepasst. Durch eine kurze R├╝ckfrage bei der anfordernden Abteilung h├Ątte die richtige Untersuchung durchgef├╝hrt werden k├Ânnen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Um Patienten vor falschen Untersuchungen zu bewahren, sollte vor der Untersuchung die Art der Untersuchung und ihre Fragestellung auf der Anforderung noch einmal gelesen werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die Fragestellung auf der Anforderung war nicht mit der angeforderten Untersuchung stimmig.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht