Ereignisbericht lesen

    



 Fehlendes MonitoringRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird aus dem OP auf die Intensivstation verbracht. Dort angekommen findet sich ein bedenklicher Zustand des Gasaustausches, der zu invasiven Ma√ünahmen zwingt. Fehlendes Patientenmonitoring auf dem Transport f√ľhrt zu einer sp√§t entdeckten Hypox√§mie.Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Interhospitaltransfer
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Monitoring
Organisationale Strukturen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Patiententransporte sind das schw√§chste Glied in der √úberwachungs- und Therapiekette. Bei vielen Transporten treten Zwischenf√§lle auf. In diesem Fall kam erschwerend das fehlende Transportmonitoring hinzu. W√§hrend eines Transportes wird die Aufmerksamkeit des √∂fteren durch nicht planbare Faktoren (z.B. der Weg ist verstellt, das Bett l√§√üt sich schlecht lenken, T√ľren m√ľssen ge√∂ffnet werden....) abgelenkt. Dadurch besteht die Gefahr, dass der Patient geraume Zeit nicht beobachtet werden kann. Postoperative Patienten bed√ľrfen einer kontinuierlichen √úberwachung ihrer Vitalparameter, da mit einer Beeintr√§chtigung ihrer vitalen Funktionen gerechnet werden muss. W√§hrend des Transportes konnte sich das Personal nur auf die Beobachtung des Patienten beschr√§nken. Das Erkennen einer Hypox√§mie/ Zyanose wird durch Lichtverh√§ltnisse und der nat√ľrlichen Pigmentierung des Patienten erschwert. Die Pulsoximetrie ist unabdingbar f√ľr die Erfassung einer Hypox√§mie. Empfehlenswert w√§re das konsequente benutzen eines Transportmonitorings w√§hrend der Fahrt. Dadurch k√∂nnen die Vitalparameter kontinuierlich √ľberwacht werden, das Transportteam w√ľrde zeitnah durch die Alarme √ľber von der Norm abweichende Werte informiert werden. Die Sicherheit f√ľr den Patienten w√ľrde sich erh√∂hen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient wird postoperativ auf die Intensivstation gebracht. Eine Hypoxämie wird auf Grund eines fehlenden Tranportmonotorings verspätet bemerkt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht