Ereignisbericht lesen

    



 Fehlendes MonitoringRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird aus dem OP auf die Intensivstation verbracht. Dort angekommen findet sich ein bedenklicher Zustand des Gasaustausches, der zu invasiven Maßnahmen zwingt. Fehlendes Patientenmonitoring auf dem Transport führt zu einer spät entdeckten Hypoxämie.Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Interhospitaltransfer
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Monitoring
Organisationale Strukturen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Patiententransporte sind das schwächste Glied in der Überwachungs- und Therapiekette. Bei vielen Transporten treten Zwischenfälle auf. In diesem Fall kam erschwerend das fehlende Transportmonitoring hinzu. Während eines Transportes wird die Aufmerksamkeit des öfteren durch nicht planbare Faktoren (z.B. der Weg ist verstellt, das Bett läßt sich schlecht lenken, Türen müssen geöffnet werden....) abgelenkt. Dadurch besteht die Gefahr, dass der Patient geraume Zeit nicht beobachtet werden kann. Postoperative Patienten bedürfen einer kontinuierlichen Überwachung ihrer Vitalparameter, da mit einer Beeinträchtigung ihrer vitalen Funktionen gerechnet werden muss. Während des Transportes konnte sich das Personal nur auf die Beobachtung des Patienten beschränken. Das Erkennen einer Hypoxämie/ Zyanose wird durch Lichtverhältnisse und der natürlichen Pigmentierung des Patienten erschwert. Die Pulsoximetrie ist unabdingbar für die Erfassung einer Hypoxämie. Empfehlenswert wäre das konsequente benutzen eines Transportmonitorings während der Fahrt. Dadurch können die Vitalparameter kontinuierlich überwacht werden, das Transportteam würde zeitnah durch die Alarme über von der Norm abweichende Werte informiert werden. Die Sicherheit für den Patienten würde sich erhöhen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient wird postoperativ auf die Intensivstation gebracht. Eine Hypoxämie wird auf Grund eines fehlenden Tranportmonotorings verspätet bemerkt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht