pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne SchutzmaÃŸnahmen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient wurde wegen Keim in der Wunde isoliert.
Wichtige Begleitumstände	Wunde zwar gut verheilt, aber der Keim muss ja nicht auf die Wunde beschrÃ¤nkt sein. Weitere Abstriche zum Ausschluss, wurden nicht durchgefÃ¼hrt bzw. ist aus der Kurve nicht ersichtlich.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Konsilarzt konsultiert den Patienten. Beim Betreten des Isolsationszimmers betrat dieser das Zimmer ohne die notwendige Schutzbekleidung.			Schlagwörter
				Krankenhaus Normalstation Infektionen und Hygiene Isolation Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Auch wenn kein unmittelbarer Kontakt mit dem Patienten erfolgt sein mag, kann dies von Aussenstehenden und Mitarbeitern gesehen werden und nachgeahmt werden oder falsche RÃ¼ckschlÃ¼sse gezogen werden.
Eigener Ratschlag	Zur einheitlichen Umsetzung der Hygiene- und Isolationsrichtlinien wurde die Richtlinie erhoben, dass jegliches Personal und Besucher vor Betreten eines Isolationszimmer mit Iso-Beschilderung ausnahmslos Schutzkleidung anzuziehen und zu tragen hat.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


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Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verstÃ¤ndnis ·

Maßnahmen zum Fallbericht
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