Ereignisbericht lesen

    



 Verzögerte Behandlung eines ApoplexRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisRettungsassisten / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient während Dialyse im Stuhl zusammengesackt und nur noch bedingt ansprechbar. Auf Ansprache und Schmerzreiz teils gezielte teils ungezielte Bewegungen einer Seite. Halbseitenparese der anderen Seite. Im Gesicht fällt eine deutliche halbseitige Mimikveränderung auf. Patient vital stabil, Hypertonus, suffiziente Atmung mit guter SpO2. Kurze Anfahrtszeit des Rettungswagens da dieser gerade in der Nähe war.
Wichtige BegleitumständeDer Dialyse Arzt hat bereits einen Verdacht auf Apoplex in der Neurologie angemeldet
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vor Ort schnelle Versorgung mit O2, Monitor und venöser Zugang. Zügiger Transport in die Klinik. Zuvor nochmalige Voranmeldung des Patienten mit Verdacht Apoplex - mögliche Hirnblutung. In der Ambulanz angekommen weiß der anwesende Arzt nichts von dem Patienten. Nach kurzer Ãœbergabe soll der Patient in einem Liegeraum übergeben werde. Patient in der Zwischenzeit nicht mehr erweckbar. Neurologe bestätigt den Verdacht einer möglichen Blutung. Da das CT momentan belegt ist kommt es zu einer Wartezeit. Schlagwörter
Notfallmedizin
Neurologie
Radiologie
Krankenhaus
Rettungsdienst
Boden
Patientenverletzung / Gefährdung
Zentrales Nervensystem
Blutung
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Patient wurde schnell versorgt und unter erneuter Rücksprache des Rettungsdienstes vorangemeldet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 CT war trotz Voranmeldung nicht frei und wurde erst verspätet frei gemacht.
Eigener Ratschlag Strukturierte Versorgung von Apoplexpatienten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Persönlichkeit · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Teamkultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
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