Ereignisbericht lesen

    



 HyperkaliämieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandFrühgeborenes, Hyperkaliämie
Wichtige BegleitumständeAuf der Infusion müssen die Kommastellen nach dem Ausdrucken händisch gerundet werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

0,8ml Kaliumchlorid wurden durchgestrichen und auf 1 gerundet. Dabei sah es so aus, als würden nun 10ml statt 1ml dort stehen. 10ml wurden auch von Pflegepersonal ins Infusionsprogramm eingegeben. Unklar ist, ob das Kind, dass vor dieser Infusion bereits ein erhöhtes Kalium hatte, tatsächlich die 10ml auch bekommen hat. Fest steht, dass dieser Fehler in jedem Fall in der Vorbereitung hätte passieren könnenSchlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
Intensivstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Dokumentation
Unleserlichkeit
Übertragungsfehler
Organisationale Strukturen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zufallsbefund bei BG-Kontrolle nach Intubation aus respiratorischer Ursache.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Händisches Durchstreichen, Computerprogramm ist nicht in der Lage automatisch zu runden. Kein Warning bei Eingabe in PDMS weder Pflegepersonal noch durch Programm.
Eigener Ratschlag Programmierung des Infusionsprogramms, Warnings im PDMS
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Bereits vor Anordnung eines neuen Zusatzes von Kalium bestand bei dem kleinen Patienten eine Hyperkaliämie. Die gelesene, handgeschriebene Verordnung von 10 ml Kalium für ein Frühgeborenes hätte Zweifel an der Dosierung aufkommen lassen können.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Erschwerend kam hinzu, dass vermutlich Verordnender, händisch Korrigierender und Vorbereiter des Kalium verschiedene Personen waren. Auf diese Weise fehlt die Kontrolle, ob "Kleinheit" des Patienten und "Grösse" der Kaliuminfusion zusammenpassen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Das benutzte Computerprogramm ist nicht in der Lage, kleine Mengen aufzurunden.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Deshalb musste von Hand nachgebessert werden. Dabei kam es zur Unleserlichkeit der angegebenen Zahl (Faktor 10)
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·