pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

HyperkaliÃ¤mie				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	FrÃ¼hgeborenes, HyperkaliÃ¤mie
Wichtige Begleitumstände	Auf der Infusion mÃ¼ssen die Kommastellen nach dem Ausdrucken hÃ¤ndisch gerundet werden.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	0,8ml Kaliumchlorid wurden durchgestrichen und auf 1 gerundet. Dabei sah es so aus, als wÃ¼rden nun 10ml statt 1ml dort stehen. 10ml wurden auch von Pflegepersonal ins Infusionsprogramm eingegeben. Unklar ist, ob das Kind, dass vor dieser Infusion bereits ein erhÃ¶htes Kalium hatte, tatsÃ¤chlich die 10ml auch bekommen hat. Fest steht, dass dieser Fehler in jedem Fall in der Vorbereitung hÃ¤tte passieren kÃ¶nnen			Schlagwörter
				Intensivmedizin PÃ¤diatrie Neonatologie Krankenhaus Intensivstation Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenzubereitung Dokumentation Unleserlichkeit Ãœbertragungsfehler Organisationale Strukturen Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Zufallsbefund bei BG-Kontrolle nach Intubation aus respiratorischer Ursache.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	HÃ¤ndisches Durchstreichen, Computerprogramm ist nicht in der Lage automatisch zu runden. Kein Warning bei Eingabe in PDMS weder Pflegepersonal noch durch Programm.
Eigener Ratschlag	Programmierung des Infusionsprogramms, Warnings im PDMS

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Bereits vor Anordnung eines neuen Zusatzes von Kalium bestand bei dem kleinen Patienten eine HyperkaliÃ¤mie. Die gelesene, handgeschriebene Verordnung von 10 ml Kalium fÃ¼r ein FrÃ¼hgeborenes hÃ¤tte Zweifel an der Dosierung aufkommen lassen kÃ¶nnen.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Erschwerend kam hinzu, dass vermutlich Verordnender, hÃ¤ndisch Korrigierender und Vorbereiter des Kalium verschiedene Personen waren. Auf diese Weise fehlt die Kontrolle, ob "Kleinheit" des Patienten und "GrÃ¶sse" der Kaliuminfusion zusammenpassen.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Das benutzte Computerprogramm ist nicht in der Lage, kleine Mengen aufzurunden.
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Deshalb musste von Hand nachgebessert werden. Dabei kam es zur Unleserlichkeit der angegebenen Zahl (Faktor 10)

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·