Ereignisbericht lesen |
Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Prämedizierter, jedoch gut kontaktierbarer Patient wird vom Transportdienst von der Station in den falschen OP gebracht. Obwohl der Patient erzählt,dass er am Kopf operiert werden soll, bringt ihn der Transportdienst in den Operationssaal einer anderen Fachabteilung, wo der Irrtum im Rahmen der Durchführung der Patienten-Checkliste bemerkt wird, und der Patient dann in den richtigen OP gebracht wird . | |||
Wichtige Begleitumstände | Positiv war, dass in unserer Klinik die Patienten bei Eintreffen im OP, sowohl vom Anästhesieteam an Hand einer Checkliste identifiziert und befragt werden, als auch von der OP-Pflegekraft dem Patienten Fragen zur Person und OP gestellt werden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Seit kurzem erfolgt in unserem Haus die Bestellung der Patienten von der Station in den OP nicht mehr telefonisch (und somit persönlich) an den Hol-und Bringdienst, sondern per mail. Dies führt nicht nur zu weit längeren Wartezeiten, sondern in diesem Fall zu einem beinahe sehr schwerwiegenden Fehler, der durch die Aufmerksamkeit des OP-Teams verhindert werden konnte. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Ein- Ausschleusen Verwechslung Patient / Seite Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Check im OP | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hol- und Bringdienst ist nicht mehr angehalten, sich des Patienten anzunehmen und auch die Daten zu überprüfen. | |||
Eigener Ratschlag | ||||