Ereignisbericht lesen

    



 ständige SaalverschiebungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Geplant war fĂĽr den entsprechenden OP-Saal eine groĂźe abdominale OP als erster Punkt in der FrĂĽh. FĂĽr diesen größeren Eingriff wurde von der eingeteilten Pflegekraft alles vorbereitet. Kurzentschlossen wurde vom "OP-Koordinator" ein anderer Eingriff vorgezogen. FĂĽr diesen Eingriff wäre ein Plexus geplant gewesen. Erst als der Patient schon in der Einleitung war, wurde das Anästhesieverfahren umgestellt auf eine "i.v.-Regionale".Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
präoperative Evaluation
Patientenverletzung / Gefährdung
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es werden unterschiedliche Lokalanästhetika verwendet, die durch das ständige Umplanen sehr leicht verwechselt werden können
Eigener Ratschlag Dies ist leider kein Einzelfall. Wir haben ständige Saalverschiebungen, die letztendlich die Patienten gefährden können. Die entsprechenden Saalmanschaften werden nicht mehr verständigt, es wird einfach im PC in der Ablaufsteuerung umgeschoben. Bei echten Notfällen ist dies keine Frage, jedoch wird bei uns ständig auch das Elektivprogramm verschoben um eventuell Zeit zu gewinnen, was letzendlich meistens nicht gelingt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wird nachweislich Zeit eingespart, wenn fast täglich das OP-Programm umgestellt wird?
Ungeplante und unabgesprochene Änderungen im Elektivprogramm gefährden die Patientensicherheit und die Personalzufriedenheit.
Einen Saal ausschliesslich für Nachmeldungen / Änderungen zu nutzten beeinträchtigt die Vorplanung und Sicherheit in den anderen
Säälen nicht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂĽtzen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · FĂĽhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht