| Ereignisbericht lesen |
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 Beinahe Patientenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Am Nachmittag solllte neben Planoperationen in einem OP-Saal, eine Akut Op in einem 2.OP stattfinden | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient der Plan-OP wurde ausgeschleust, als der nächste Patient im Op eintraf und vom Op-Gehilfen auf einen Op-Tisch, wie für die Akut-Op benötigt, gelagert wurde und in den OP gebracht wurde. Die Krankengeschichte und das Narkoseprotokoll wurden nicht gleichzeitig in den Op gebracht, da die Dokumente noch für die Registrierung im Büro benötigt wurden. Der Anästhesist nahm an, dass es sich um den Akut-Patienten handelte und leitete ohne genaue Informationen und ohne die Befragung des Patienten durch die Op-Pflegekraft abzuwarten, die Narkose ein (Vorbereitung des Patienten erfolgte durch einen anderen Anästhesisten). Erst bei Nachbringen der Krankengeschichte wurde von einer Pflegekraft bemerkt, dass der eingeschleuste Patient nicht der Akut-Patient, sondern der Patient für die Planoperation war. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Einleitung Verwechslung Patient / Seite Patientenwechsel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Doch noch rechtzeitige Entdeckung der Verwechslung | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Lagerung auf einem speziellen Tisch wie für diese AkutOP erforderlich, Anästhesieprotokoll nicht beim Patienten, nicht Einhalten der 5 R-Regel, schlechte Kommunikation insgesamt | |||
| Eigener Ratschlag | Einhalten der 5R-Regel, Kommunikation mit Patienten und Personal !!!! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| in anderen Ländern gibt es hierfür eine 'stop procedure', in der alle Beteiligten vor der Einleitung/ vor dem Schnitt noch mal inne halten und noch mal Identität, geplante OP und Seite gecheckt werden. Maßnahmen aufgrund dieses Falles: - Einschleusen von Patienten nur noch mit Krankengeschichte - Checkliste zur Überprüfung der Patientenidentität vor Einleitung ist bereits vorhanden | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |