Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr der doppelten postoperativen SchmerztherapieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPostoperativ, Z.n. größeren Eingriffen, die einer intensivierten Schmerztherapie bedürfen
Wichtige BegleitumständeEs gibt ein institutionelles Procedere, nach vorgegebenen Standards (patientenkontrollierte) Schmerztherapie zu initiieren. Diese Verfahren sind seit mehr als vielen Jahren etabliert und allen Abteilungen des Hauses bekannt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Teilweise werden bereits präoperativ Verordnungen für die postoperative Schmerztherapie auf der Kurve vorgenommen, ohne auf die etablierten Standards Rücksicht zu nehmen. Dadurch kommt es etwa zu einer routinemäßigen Verordnung von "3x xy mg Piritramid s.c.", im Aufwachraum wird der Patient aber mit einer Piritramid-PCA Pumpe ausgestattet. Hier sind nun potentiell problematische Ãœberdosierungen möglich - eigentlich fast vorprogrammiert, wenn man an den üblichen Stress und die Personalknappheit in allen Bereichen denkt.Schlagwörter
Schmerztherapie
Anästhesie
Krankenhaus
Normalstation
Aufwachraum
Ãœber- Unterdosierung
Dokumentation
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Eine erfahrene Pflegekraft der Normalstation erkennt das Problem und kommuniziert es
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nichts - Es ist noch kein kritisches Ereignis eingetreten
Eigener Ratschlag Hier muss rasch ein Sicherheitsmechanismus eingebaut werden - denkbar wäre etwa ein Stempel, der die Anordnung der PCA Pumpe auf der Kurve für jeden sofort erkennbar macht. Dieser könnte bei Etablierung der Therapie im Aufwachraum angebracht werden. Ein eigenes Protokoll für diese Therapie, mit allen Angaben inkl. "verbotener" Co-Medikation und Anleitungen zum Troubleshooting wird ohnedies seit Einführung der patientenkontrollierten Schmerztherapie jedem Patienten mitgegeben; auch die tägliche Visite des Schmerzdienstes wird diesem speziellen Problem in Zukunft vermehrte Aufmerksamkeit widmen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Ein weiterer Schutzschild ist hier die tägliche Schmerzvisite.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Standards sind ein großer Baustein zur Erhöhung der Patientensicherheit.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Leitlinien, wie hier für die patientenkontrollierte Schmerztherapie, welche im ganzen Haus etabliert sind, sollten zur Vermeidung von doppelter Medikamentengaben eingehalten werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Präoperative Anordnungen sind kritisch zu betrachten, da oftmals noch nicht klar ist, welche Schmerztherapie der Patient postoperativ erhält. Dadurch entfällt auch der Faktor der Zeitersparnis, da die Anordnung 2x kontrolliert werden sollte.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht