pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Dosierungsfehler				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Analgetika wurde anstelle der beabsichtigten Dosis in mehrfach hÃ¶herer Dosierung angeordnet. Es wurde spÃ¤ter bemerkt und korrigiert. Die zu hohe Dosis war nicht verabreicht worden.			Schlagwörter
				Krankenhaus Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Ãœber- Unterdosierung Dokumentation
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Besondere Achtsamkeit bei Dosis-Anordnung. Kontrolle aller Beteiligten, ob Dosis plausibel.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein schÃ¶nes Beispiel , wie durch die Anwendung des 4-Augen-Prinzipes eine Ãœberdosierung verhindert werden konnte. Des Weiteren wurde die Anordnung hinterfragt, ob Gewicht / Dosis stimmig sind. Eine weitere MÃ¶glichkeit ist die Anwendung der 5-R-Regel :Inzwischen 6-R-Regel -richtiger Patient -richtiges Medikament -richtige Dosis -richtiger Applikationsweg -richtiger Zeitpunkt - richtige Dokumentation

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler	Hier wurde sich nicht darauf verlassen, dass die Anordnung schon stimmen wird, sondern wurde nochmals hinterfragt.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Durch die Anwendung des 4-Augen-Prinzipes konnte die Ãœberdosierung bemerkt und korrigiert werden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · geschriebene Kommunikation ·

Maßnahmen zum Fallbericht