Ereignisbericht lesen

    



 DosierungsfehlerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Analgetika wurde anstelle der beabsichtigten Dosis in mehrfach h√∂herer Dosierung angeordnet. Es wurde sp√§ter bemerkt und korrigiert. Die zu hohe Dosis war nicht verabreicht worden.Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
√úber- Unterdosierung
Dokumentation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Besondere Achtsamkeit bei Dosis-Anordnung. Kontrolle aller Beteiligten, ob Dosis plausibel.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein schönes Beispiel , wie durch die Anwendung des 4-Augen-Prinzipes eine Überdosierung verhindert werden konnte. Des Weiteren wurde die Anordnung hinterfragt, ob Gewicht / Dosis stimmig sind.
Eine weitere Möglichkeit ist die Anwendung der 5-R-Regel :Inzwischen 6-R-Regel
-richtiger Patient
-richtiges Medikament
-richtige Dosis
-richtiger Applikationsweg
-richtiger Zeitpunkt
- richtige Dokumentation
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Hier wurde sich nicht darauf verlassen, dass die Anordnung schon stimmen wird, sondern wurde nochmals hinterfragt.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Durch die Anwendung des 4-Augen-Prinzipes konnte die √úberdosierung bemerkt und korrigiert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht