Ereignisbericht lesen |
Dosierungsfehler | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Analgetika wurde anstelle der beabsichtigten Dosis in mehrfach höherer Dosierung angeordnet. Es wurde später bemerkt und korrigiert. Die zu hohe Dosis war nicht verabreicht worden. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Über- Unterdosierung Dokumentation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Besondere Achtsamkeit bei Dosis-Anordnung. Kontrolle aller Beteiligten, ob Dosis plausibel. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein schönes Beispiel , wie durch die Anwendung des 4-Augen-Prinzipes eine Überdosierung verhindert werden konnte. Des Weiteren wurde die Anordnung hinterfragt, ob Gewicht / Dosis stimmig sind. Eine weitere Möglichkeit ist die Anwendung der 5-R-Regel :Inzwischen 6-R-Regel -richtiger Patient -richtiges Medikament -richtige Dosis -richtiger Applikationsweg -richtiger Zeitpunkt - richtige Dokumentation | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
Hier wurde sich nicht darauf verlassen, dass die Anordnung schon stimmen wird, sondern wurde nochmals hinterfragt. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Durch die Anwendung des 4-Augen-Prinzipes konnte die Ãœberdosierung bemerkt und korrigiert werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |