Ereignisbericht lesen |
Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier Desinfektionsmittel | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Die Entsorgungsräume sind durch einfache Türen direkt vom Patientenbereich zugänglich. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Im Entsorgungsraum der Ãœberwachungsstation fiel auf, dass die Flüssigkeit in der Wanne für die Instrumentendesinfektion eine dunkle, erdölfarbene und ölige Konsistenz angenommen hat. Von den Mitarbeitern wird ob der Ungewöhnlichkeit eine Stationshilfskraft beauftragt, die Wanne zu reinigen und neu zu befüllen. Die mit der Arbeit beauftragte Person alarmiert nach einigen Minuten die Stationsleitung, da sie unter dem im Raum herrschenden beißenden Geruch leidet und die Reinigung der Wanne unmöglich ist. Die Veränderung der Desinfektionslösung lässt sich bei der Inspektion des Raumes schnell als Folge einer Vermischung zweier unterschiedlicher Mittel erklären, denn eine Desinfektionsmittel-Mischanlage, die sich an der Wand befindet, ist undicht,das Konzentrat war in die darunter stehende Wanne getropft. Laut Sicherheitsingenieur entsteht bei der Reaktion dieser beiden Mittel Chlorgas." | Schlagwörter | ||
Normalstation Personalverletzung, -Gefährdung Desinfektionsmittelspender |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Reaktion der Stationshilfskraft, die Stationsleitung zu informieren. Schnelle Reaktion eines Handwerkers, der die Undichtigkeit zügig beseitigt. Sicherheitsingenieur und Hygienefachkraft kamen zeitnah dazu. Das Ereignis fand in einem vom Patientenbereich abgeschlossenen Raum statt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Reaktion und Einschätzung der Fachkräfte vor Ort, auf die Entdeckung einer äußerst ungewöhnlichen Situation hin die Stationshilfskraft zu verständigen und nicht die Stationsleitung. | |||
Eigener Ratschlag | ||||