| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Medikamentendosis verabreicht | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Intubiert und Beatmet | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Eine Pflegekraft mit wenig Berufserfahrung sollte einen Patient mit einem Opiat sedieren weil er sehr unruhig am Tubus war. Dafür sollte er sich eine Ampulle mit 1mg/ml aufziehen und verdünnen.Die Pflegekraft hatte es richtig verdünnt, 1 mg in 10 ml NaCl 0,9 % war sich aber unsicher wie viel er dem Patienten verabreichten sollte. Deshalb fragte er eine erfahrene Pflegekraft, die ihm dann sagte wieviel 1ml der verdünnung entspricht. Der Kollege spritzte dem Kind erst mal 1 ml weil es die Tage zuvor sehr schläfrig auf das Opiat reagierte. Als das Kind über Stunden schlief, wurde bemerkt,das ein vielfaches der Dosis verabreicht wurde. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Pädiatrie Patientenverletzung / Gefährdung Über- Unterdosierung Beschriftung von Spritzen etc. Informationsfluss Koordination Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gut war das der Patient bereits beatmet war sonst wäre es zu einer Notfallintubation gekommen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Die verabreichende Pflegekraft hätte selber nachrechnen sollen und müssen und sich dann evtl. noch mal den Rat einer erfahreneren Pflegekraft holen sollen. Und nicht nur auf die Meinung einer zweiten Person vertrauen | |||