Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Medikamentendosis verabreicht Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandIntubiert und Beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine Pflegekraft mit wenig Berufserfahrung sollte einen Patient mit einem Opiat sedieren weil er sehr unruhig am Tubus war. Daf√ľr sollte er sich eine Ampulle mit 1mg/ml aufziehen und verd√ľnnen.Die Pflegekraft hatte es richtig verd√ľnnt, 1 mg in 10 ml NaCl 0,9 % war sich aber unsicher wie viel er dem Patienten verabreichten sollte. Deshalb fragte er eine erfahrene Pflegekraft, die ihm dann sagte wieviel 1ml der verd√ľnnung entspricht. Der Kollege spritzte dem Kind erst mal 1 ml weil es die Tage zuvor sehr schl√§frig auf das Opiat reagierte. Als das Kind √ľber Stunden schlief, wurde bemerkt,das ein vielfaches der Dosis verabreicht wurde. Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Patientenverletzung / Gefährdung
√úber- Unterdosierung
Beschriftung von Spritzen etc.
Informationsfluss
Koordination
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gut war das der Patient bereits beatmet war sonst wäre es zu einer Notfallintubation gekommen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Die verabreichende Pflegekraft h√§tte selber nachrechnen sollen und m√ľssen und sich dann evtl. noch mal den Rat einer erfahreneren Pflegekraft holen sollen. Und nicht nur auf die Meinung einer zweiten Person vertrauen