| Ereignisbericht lesen |
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 Vergessenes Bauchtuch | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Nach Belassen des Bauchtuches entwickelte sich ein relevantes akutes Abdomen, welches zur Feststellung des vergessenen BT führte. Nach Entfernen des Bauchtuches erfolgte ein erwartungsgemäß positiver Genesungsverlauf. | |||
| Wichtige Begleitumstände | - ein zum falschen Zeitpunkt durchgeführtes "Sign-Out" - Springer wechselnd, letzter hat nicht selbst die Zählkontrolle bestätigt: => 4-Augen-Kontrolle | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | - Stressfreie Bauch-OP ausserhalb der Regelarbeitszeit - Die Zählkontrolle der Bauchtücher, Tupfer, Instrumente etc. erfolgte, als das Peritoneum noch offen war und somit Gelegenheit bestand, noch Bauchtücher ins Abdomen einzubringen. Grundsätzlich ist es sinnvoll, vor Verschluss des Peritoneums zu prüfen, ob alle Materialien vollständig sind, um einen etwaigen Verlust sogleich zu bemerken. Jedoch muß nach dem Verschluss der Bauchdecke nochmals kontrolliert werden. Dies wäre der richtige Zeitpunkt für das "Sign-OUT"!! - Nach Verschluss des Peritoneums erfolgte keine weitere Nachkontrolle => "Sign-OUT" und somit wurde das Bauchtuch auch nicht vermisst. - Zu diesem Zeitpunkt wechselten die Springer. Der neue Springer entfernte nach Abfrage die abgeworfenen Bauchtücher/Tupfer. - Grundsätzlich ist die Compliance für das "Sign-OUT" bei vielen Chirurgen unzureichend. Man kann sich oft nicht genügend Aufmerksamkeit verschaffen und dadurch geht es immer wieder unter!! => kritisch!! | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Patientenverletzung / Gefährdung Wundinfektion Abdomen, GI-Trakt OP-Sieb Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
- das Ereignis wurde mit den Beteiligten kommuniziert und der Patient schnellstmöglich weiter behandelt - es besteht Konsens, dass es sich um ein Versagen der ganzen Gruppe handelt und kein Alleinschuldiger genannt wird. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- Zählkontrolle zum falschen Zeitpunkt, respektive keine Nachkontrolle - Operateur hat sich nicht eigenständig von der Vollständigkeit aller Materialien überzeugt - wechselnder Springer zur Zeit des "Sign-OUT" | |||
| Eigener Ratschlag | - Ernst nehmen aller an der OP Beteiligter an den Schritten Sign-in/ Time-out/ Sign-out - Patienten- und Personalsicherheit ist immer eine Teamleistung!! - Offensives Umgehen mit Fehlern, Anerkennen des eigenen Beitrages. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Eine Checkliste kann die Patientensicherheit nur erhöhen, wenn sie konsequent umgesetzt wird. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Eine Checkliste sollte eine verbindliche Maßnahme sein, an die sich alle Beteiligten halten. Der geringe Mehraufwand erhöht die Patientensicherheit enorm. | |
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Der Springer wechselte nach dem Zählen der Tücher. Er hat die Tücher nicht selber gezählt. | |
Teamkultur - (Team und soziale Faktoren) |
Das Team sieht das Ereignis als ein Versagen der Gruppe und nicht eines Einzelnen. Das Ereignis wurde mit allen offen kommuniziert | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Teamkultur · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
