Ereignisbericht lesen

    



 Vergessenes BauchtuchRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNach Belassen des Bauchtuches entwickelte sich ein relevantes akutes Abdomen, welches zur Feststellung des vergessenen BT fĂŒhrte. Nach Entfernen des Bauchtuches erfolgte ein erwartungsgemĂ€ĂŸ positiver Genesungsverlauf.
Wichtige Begleitumstände- ein zum falschen Zeitpunkt durchgefĂŒhrtes "Sign-Out" - Springer wechselnd, letzter hat nicht selbst die ZĂ€hlkontrolle bestĂ€tigt: => 4-Augen-Kontrolle
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

- Stressfreie Bauch-OP ausserhalb der Regelarbeitszeit - Die ZĂ€hlkontrolle der BauchtĂŒcher, Tupfer, Instrumente etc. erfolgte, als das Peritoneum noch offen war und somit Gelegenheit bestand, noch BauchtĂŒcher ins Abdomen einzubringen. GrundsĂ€tzlich ist es sinnvoll, vor Verschluss des Peritoneums zu prĂŒfen, ob alle Materialien vollstĂ€ndig sind, um einen etwaigen Verlust sogleich zu bemerken. Jedoch muß nach dem Verschluss der Bauchdecke nochmals kontrolliert werden. Dies wĂ€re der richtige Zeitpunkt fĂŒr das "Sign-OUT"!! - Nach Verschluss des Peritoneums erfolgte keine weitere Nachkontrolle => "Sign-OUT" und somit wurde das Bauchtuch auch nicht vermisst. - Zu diesem Zeitpunkt wechselten die Springer. Der neue Springer entfernte nach Abfrage die abgeworfenen BauchtĂŒcher/Tupfer. - GrundsĂ€tzlich ist die Compliance fĂŒr das "Sign-OUT" bei vielen Chirurgen unzureichend. Man kann sich oft nicht genĂŒgend Aufmerksamkeit verschaffen und dadurch geht es immer wieder unter!! => kritisch!! Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
intraoperativ
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Wundinfektion
Abdomen, GI-Trakt
OP-Sieb
Koordination
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

- das Ereignis wurde mit den Beteiligten kommuniziert und der Patient schnellstmöglich weiter behandelt - es besteht Konsens, dass es sich um ein Versagen der ganzen Gruppe handelt und kein Alleinschuldiger genannt wird.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- ZĂ€hlkontrolle zum falschen Zeitpunkt, respektive keine Nachkontrolle - Operateur hat sich nicht eigenstĂ€ndig von der VollstĂ€ndigkeit aller Materialien ĂŒberzeugt - wechselnder Springer zur Zeit des "Sign-OUT"
Eigener Ratschlag - Ernst nehmen aller an der OP Beteiligter an den Schritten Sign-in/ Time-out/ Sign-out - Patienten- und Personalsicherheit ist immer eine Teamleistung!! - Offensives Umgehen mit Fehlern, Anerkennen des eigenen Beitrages.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Eine Checkliste kann die Patientensicherheit nur erhöhen, wenn sie konsequent umgesetzt wird.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Eine Checkliste sollte eine verbindliche Maßnahme sein, an die sich alle Beteiligten halten. Der geringe Mehraufwand erhöht die Patientensicherheit enorm.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Der Springer wechselte nach dem ZĂ€hlen der TĂŒcher. Er hat die TĂŒcher nicht selber gezĂ€hlt.

beitragender Faktor
Teamkultur - (Team und soziale Faktoren)
Das Team sieht das Ereignis als ein Versagen der Gruppe und nicht eines Einzelnen. Das Ereignis wurde mit allen offen kommuniziert
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Teamkultur · Teamkultur ·