Ereignisbericht lesen

    



 "Kontamination" von Propofol-PerfusorspritzenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Verlauf der letzten Wochen wurden zunehmend h├Ąufig "Verunreinigungen" in den Propofol-Perfusorspritzen durch "ausgestanzte" Teile des Gummist├Âpsel bemerkt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenzubereitung
Perfusorspritzen und -leitungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Verunreinigungen wurden bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Potentielles Infektionsrisiko, embolisches Risiko f├╝r den Patienten.
Eigener Ratschlag Aufziehen des Propofols nicht mehr mittels der Kan├╝le der Perfusorspritze, sondern durch Spike-Kan├╝len mit Partikelfilter. Bei allen anderen Perfusoren mit klarer Injektionsl├Âsung regelhafte makroskopische Sichtkontrolle auf Verunreinigungen. Parallel R├╝ckfrage beim Hersteller bez├╝glich ver├Ąnderter Zusammensetzung der Gummist├Âpsel.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem Ratschlag des Melders ist kaum mehr etwas hinzuzuf├╝gen , durch das Aufziehen der Medikamente mittels Spike mit Partikelfilter k├Ânnen Verunreinigengen abgefangen werden .
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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