Ereignisbericht lesen

    



 Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Durchsehen des Notfallwagens ist im Rahmen der Einarbeitung neuer Mitarbeiter aufgefallen, dass sich Adrenalin- und Alupent-Ampullen in der gleichen Box befunden haben. Außerdem befand sich nur eine Beatmungsmaske auf dem Wagen, nicht alle erforderlichen Größen. Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Regelmäßiges gründliches Kontrollieren des Notfallwagens.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Verwechslungen können sehr schnell und unbemerkt vonstatten gehen. Hier wurden 2 ähnlich aussehende Ampullen mit unterschiedlicher Wirkweise im gleichen Fach aufgefunden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Vor jeder Medikamentengabe die 5-R-Regel anwenden. Dies gilt auch in Notfallsituationen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.