Ereignisbericht lesen

    



 Sturz aus PatientenbettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKritisch
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird postoperativ auf Station verlegt. Nach Ɯbernahme fƤllt der Patient, in Sichtweite des Pflegepersonals, durch eine spontane Drehung aus dem Bett.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Wachstation
Lagerung
Sturz von OP-Tisch, Bett
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Die Umstellung auf moderene Krankenhausbetten mit integrierten hochfahrbaren Seitenteilen zur Sturzprophylaxe, begleitet von einer Dienstanweisung diese bei jedem Patienten einzusetzen, verlƤuft schleppend. Bettgitter werden als freiheitsentziehende MaƟnahme und als unhandlich nicht gut angenommen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Da ein Patient nach einer Narkose unberechenbar sein kann, und um ihn vor Schaden zu bewahren, ist unsere Empfehlung, die Patienten nach einer OP immer in Betten mit Bettgittern zu legen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patienten, die aus der Narkose aufwachen oder vermeintlich schon wach sind, sind sehr unberechenbar. Dabei ist ihre Feinmotorik und ihr Urteilsvermƶgen meist noch sehr eingeschrƤnkt. Hier dient ein Bettgitter als purer Selbstsschutz.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Eine schnelle Umstellung auf Betten mit Bettgittern an den Seiten.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfĆ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritƤten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht