pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Sturz aus Patientenbett				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	jede Woche	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Kritisch
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient wird postoperativ auf Station verlegt. Nach Ãœbernahme fÃ¤llt der Patient, in Sichtweite des Pflegepersonals, durch eine spontane Drehung aus dem Bett.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Wachstation Lagerung Sturz von OP-Tisch, Bett
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Die Umstellung auf moderene Krankenhausbetten mit integrierten hochfahrbaren Seitenteilen zur Sturzprophylaxe, begleitet von einer Dienstanweisung diese bei jedem Patienten einzusetzen, verlÃ¤uft schleppend. Bettgitter werden als freiheitsentziehende MaÃŸnahme und als unhandlich nicht gut angenommen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus	Da ein Patient nach einer Narkose unberechenbar sein kann, und um ihn vor Schaden zu bewahren, ist unsere Empfehlung, die Patienten nach einer OP immer in Betten mit Bettgittern zu legen.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patienten, die aus der Narkose aufwachen oder vermeintlich schon wach sind, sind sehr unberechenbar. Dabei ist ihre Feinmotorik und ihr UrteilsvermÃ¶gen meist noch sehr eingeschrÃ¤nkt. Hier dient ein Bettgitter als purer Selbstsschutz.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Eine schnelle Umstellung auf Betten mit Bettgittern an den Seiten.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung ·

Maßnahmen zum Fallbericht