Ereignisbericht lesen

    



 Führungsstab nicht aus Tubus zu entfernenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ohne Vor-OPs. Intubation schwierig Mallampati II-III. Tubus nach erster Intubation wieder entfernt, da er versehentlich nicht geblockt wurde und weder Atemgeräusche noch CO2 nachweisbar waren. Intubation im zweiten Anlauf wiederum erfolgreich, der Führungsstab war jedoch nicht silikonisiert worden und konnte trotz aller Mühen nicht aus dem Tubus entfernt werden, sodass letztlich der Tubus wieder aus dem Patienten entfernt werden musste. Dritte Intubation trotz Videolaryngoskop bei nun auch zunehmender Schwellung nicht möglich. OP in Abstimmung mit den Operateuren mit Larynxmaske. Schlagwörter
OP
Einleitung
schwieriger Atemweg
Intubation
Patientenverletzung / Gefährdung
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Maskenbeatmung möglich
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Führungsstab nicht silikonisiert
Eigener Ratschlag Gerade bei schwierig zu intubierenden Patienten Sicherstellung einer optimalen Vorbereitung der Intubation.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Auch bei unvorhergesehenen vorkmmnissen sollte man trotzdem nicht von den routinemäßigen Standards abweichen.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Wenn der erste Intubatinsversuch nicht geklappt hat, steigt automatisch der Stresslevel im Team. Dabei ist das bei einer Einleitung gar nicht nötig, sofern der Patient gut mit der Maske zu beatmen ist. Hier ist es wichtig, den zweiten Tubus mit der gleichen Sorgfalt zu richten wie den ersten.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Auch beim zweiten Intubationsversuch sollte man vor Beginn nochmal im Team den gleichen Check wie zu Beginn der Einleitung durchsprechen. Dies dient der Sicherheit, alles wieder optimal vorbereitet zu haben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Team- Unterstützung ·