Ereignisbericht lesen

    



 Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle BeatmungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Einleitung der Narkose wurde versucht den Patienten manuell per Beutel zu beatmen. Dabei fiel ein starker Atemwegswiderstand und ein geringes Atemzugvolumen auf. Unter dem Verdacht einer nicht ausreichenden Narkosetiefe wurde ein Bolus des Narkotikums verabreicht. Dann wurde erkannt, das der Beatmungsbeutel am Ãœbergang zum Atemgasschlauch verdeht war. Dies war nur möglich, weil die Beutel aus besonders weichem Material bestehen.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Beatmungsbeutel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Immer zuerst Problem mit Gerät ausschliessen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.