Ereignisbericht lesen

    



  Patient prämediziert ohne Ãœberwachung im FlurRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSediert
Wichtige Begleitumstände Geplante Intervention in Allgemeinanästhesie
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Geplante Intervention in Allgemeinanästhesie (ITN) in einer Aussenklinik. Patient wurde vor dem geplantem Eingriff mit Midazolam auf Normalstation prämediziert. Die Intervention des Vorpatienten fand ebenfalls in Allgemeinanästhesie statt, dieser Patient wurde in den Aufwachraum verbracht. Der nächste Patient lag im Flur, prämediziert und ohne Ãœberwachung ohne dass dieser durch die anästhesiologische Abteilung bestellt wurde, Zeit unklar.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Patientenverletzung / Gefährdung
Informationsfluss
Ãœbergabe
Personalverteilung
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der Transport des Vorpatienten in den Aufwachraum führte am Flur mit dem Patienten vorbei
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 keine Kommunkation zwischen der radiologischen und anästhesiologischen Abteilung, wann der Patient bestellt werden soll. Anästhesieteam fühlte sich unter Druck gesetzt, da vorherige Untersuchung wegen KM-Gabe länger als geplant verlief.
Eigener Ratschlag Bessere Kommunikation zwischen den Fachabteilungen. Keinen Zeitdruck aufbauen (lassen) - Patientenversorgung hat Vorrang!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht