Ereignisbericht lesen

    



 PEG- VerbandswechselRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeZweiter Verbandswechsel nach PEG- Neuanlage
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ursachen: sehr hoher allgemeiner Arbeitsaufwand auf der gesamten Station, mangelnde Konzentration auf den Verbandswechsel. Tätigkeit: Verbandswechsel mit Mobilisation der inneren Halteplatte. Anschließend wurde Sonde nicht bis zum Widerstand der inneren Halteplatte herangezogen und zu lose fixiert.Schlagwörter
Interdisziplinär
Sonden
Fixierung von Material etc.
Patientenverletzung / Gefährdung
Wundinfektion
Verbandswechsel
Sepsis
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Die Risiken eines Fehlers bei einem PEG- Verbandswechsels sollten deutlicher vermittelt werden als bisher.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Studien zeigen, dass die Fehlerentstehung dramatisch bei Steigerung der Arbeitsbelastung ansteigt. Dies ist nicht einer fehlenden fachlichen Qualifikation bzw. fehlendem Wissen zuzuordnen, sondern der fehlenden Leistungsfähigkeit des menschlichen Gehirns. In diesem Fall wurde die hohe Arbeitsbelastung als eine Ursache der Fehlerentstehung erkannt. Die Durchführung eines PEG-Verbandswechsels ist eine anspruchsvolle Tätigkeit. Es müssen viele Faktoren beachtet werden. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, dass die Pflegekraft, welche den VW durchführt von störenden Faktoren (z.B. Telefon, Patientenklingel, ....) fern gehalten wird. Desweiteren kann eine Verfahrensanweisung/Standard VW PEG dem Mitarbeiter die Arbeit erleichtern und die Patientensicherheit erhöhen. Sie gibt ihm die Möglichkeit, vor der Maßnahme, alles noch einmal nachzulesen und in Erinnerung zu rufen. Der Ablauf der Verfahrensanweisung/Standard ist für alle Mitarbeiter verpflichtend, dass heißt, alle führen die Maßnahme gleich durch. Ein weiteres Hilfsmittel kann eine kleine Checkliste für die Kitteltasche sein, welche stichpunktartig alles wichtig aufzählt.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.