Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberdosierung eines MedikamentesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGesunder Säugling
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ist stationär aufgenommen. Nach unauffälligem EKG wurde die Therapie begonnen. Die ärztliche Anordnung des Medikamentes waren 2,5 mg pro Gabe. Allerdings wurden die ersten zwei Gaben, von der zuständigen Pflegekraft überdosiert verabreicht. Nach Schichtende kam der Pflegekraft die Dosierung komisch vor, sie ging auf die Station zurück und schaute nochmals auf der Medikamentenflasche die Dosierung nach. Sie stellte fest, dass sie die Dosierung falsch ausgerechnet hatte. Sie ging sofort zum Patienten und überwachte ihn engmaschig und verständigte den Dienstarzt. Kreislauf, Vitalparameter und Allgemeinzustand des Patienten verschlechterte sich nach der Ãœberdosierung nicht. Schlagwörter
Pädiatrie
Wachstation
Ãœber- Unterdosierung
Beschriftung von Spritzen etc.
Checkliste
Alarmierung
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das richtige Handeln nach dem Erkennen der Ãœberdosierung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Turbulente, stressige Schicht
Eigener Ratschlag Auch in stressigen Situationen immer die 6 R- Regel anwenden, Richtiger Patient? Richtige Uhrzeit? Richtige Dosierung? Richtiges Medikament? Richtige Applikationsart? Richtige Dokumentation?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehlgaben gehören mit zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen. In dieser Meldung wurde eine Dosierung falsch ausgerechnet. Dies bemerkte die zuständige Pflegekraft nach Ende ihrer Schicht. Das ein Fehler am Ende einer Schicht bemerkt wird kommt nicht so selten vor. Der Mitarbeiter kommt zur Ruhe, lässt die Schicht noch einmal Revue passieren und stellt Ungereimtheiten fest. Dinge die einem im laufenden Betrieb, wie hier unter einen hohen Arbeitsbelastung vollkommen normal erscheinen, erscheinen im Moment der Ruhe, als seltsam. Die Pflegekraft ist ihren Zweifeln nachgegangen und hat die Fehldosierung bemerkt. Der diensthabende Arzt wurde umgehend informiert und die Überwachung des Kindes begonnen. Ein offener Umgang mit Fehlern sollte selbstverständlich sein. Nur so können Maßnahmen eingeleitet und die Patientensicherheit gewährleistet werden. Auch sollte neben der Information des Arztes eine Information der Eltern erfolgen. Nur so kann die Vertrauensbasis erhalten werden.
Die Durchführung der 6-R-Regel hilft effektiv Medikamentenfehlgaben zu verringern. Sie sollte konsequent angewandt werden. Auch Dosierungs- und Berechnungstabellen stellen ein Hilfsmittel dar, welches die Fehlerentstehung verringern kann. Diese müssen allerdings regelmäßig gepflegt werden, da sich oftmals Dosierungen bei Herstellerwechseln ändern.
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