Ereignisbericht lesen

    



 √úberdosierung eines MedikamentesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGesunder Säugling
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ist station√§r aufgenommen. Nach unauff√§lligem EKG wurde die Therapie begonnen. Die √§rztliche Anordnung des Medikamentes waren 2,5 mg pro Gabe. Allerdings wurden die ersten zwei Gaben, von der zust√§ndigen Pflegekraft √ľberdosiert verabreicht. Nach Schichtende kam der Pflegekraft die Dosierung komisch vor, sie ging auf die Station zur√ľck und schaute nochmals auf der Medikamentenflasche die Dosierung nach. Sie stellte fest, dass sie die Dosierung falsch ausgerechnet hatte. Sie ging sofort zum Patienten und √ľberwachte ihn engmaschig und verst√§ndigte den Dienstarzt. Kreislauf, Vitalparameter und Allgemeinzustand des Patienten verschlechterte sich nach der √úberdosierung nicht. Schlagwörter
Pädiatrie
Wachstation
√úber- Unterdosierung
Beschriftung von Spritzen etc.
Checkliste
Alarmierung
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das richtige Handeln nach dem Erkennen der √úberdosierung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Turbulente, stressige Schicht
Eigener Ratschlag Auch in stressigen Situationen immer die 6 R- Regel anwenden, Richtiger Patient? Richtige Uhrzeit? Richtige Dosierung? Richtiges Medikament? Richtige Applikationsart? Richtige Dokumentation?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehlgaben geh√∂ren mit zu den h√§ufigsten unerw√ľnschten Ereignissen. In dieser Meldung wurde eine Dosierung falsch ausgerechnet. Dies bemerkte die zust√§ndige Pflegekraft nach Ende ihrer Schicht. Das ein Fehler am Ende einer Schicht bemerkt wird kommt nicht so selten vor. Der Mitarbeiter kommt zur Ruhe, l√§sst die Schicht noch einmal Revue passieren und stellt Ungereimtheiten fest. Dinge die einem im laufenden Betrieb, wie hier unter einen hohen Arbeitsbelastung vollkommen normal erscheinen, erscheinen im Moment der Ruhe, als seltsam. Die Pflegekraft ist ihren Zweifeln nachgegangen und hat die Fehldosierung bemerkt. Der diensthabende Arzt wurde umgehend informiert und die √úberwachung des Kindes begonnen. Ein offener Umgang mit Fehlern sollte selbstverst√§ndlich sein. Nur so k√∂nnen Ma√ünahmen eingeleitet und die Patientensicherheit gew√§hrleistet werden. Auch sollte neben der Information des Arztes eine Information der Eltern erfolgen. Nur so kann die Vertrauensbasis erhalten werden.
Die Durchf√ľhrung der 6-R-Regel hilft effektiv Medikamentenfehlgaben zu verringern. Sie sollte konsequent angewandt werden. Auch Dosierungs- und Berechnungstabellen stellen ein Hilfsmittel dar, welches die Fehlerentstehung verringern kann. Diese m√ľssen allerdings regelm√§√üig gepflegt werden, da sich oftmals Dosierungen bei Herstellerwechseln √§ndern.
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