Ereignisbericht lesen |
Versehentliche Ãœberdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Kaudalblock, Säugling. Alle Utensilien für Kaudalblock wurden vorbereitet | Schlagwörter | ||
Rückenmarknah Kinderanästhesie Einleitung Rückenmarknah Über- Unterdosierung Informationsfluss Medikamente Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nach Rücksprache mit Anästhesist wurde 0,75% Ropivacain (NaropinR) vorbereitet | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
außerdem wurde NACl 0,9% zur Verdünnung des Naropins nicht am sterilen Tisch bereitgestellt. Zeitdruck führte zu Stress, dass die Abläufe schneller gehen sollten, außerdem wurde die Anästhesiepflege während dieser Zeit angefunkt, musste OP verlassen | |||
Eigener Ratschlag | die zur Seite gestellte Verdünnung wurde daraufhin ""vergessen"", Naropin daher überdosiert." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |