Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Ãœberdosierung von Ropivacain beim KaudalblockRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Kaudalblock, Säugling. Alle Utensilien für Kaudalblock wurden vorbereitetSchlagwörter
Rückenmarknah
Kinderanästhesie
Einleitung
Rückenmarknah
Ãœber- Unterdosierung
Informationsfluss
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nach Rücksprache mit Anästhesist wurde 0,75% Ropivacain (NaropinR) vorbereitet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

außerdem wurde NACl 0,9% zur Verdünnung des Naropins nicht am sterilen Tisch bereitgestellt. Zeitdruck führte zu Stress, dass die Abläufe schneller gehen sollten, außerdem wurde die Anästhesiepflege während dieser Zeit angefunkt, musste OP verlassen
Eigener Ratschlag die zur Seite gestellte Verdünnung wurde daraufhin ""vergessen"", Naropin daher überdosiert."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht