Ereignisbericht lesen

    



 Nofallalarmierung über Notfallpiepser wegen Funklöcher im Haus nicht ausgelöst.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Notfallalarmierung bei Notfällen im Schockraum, Funktionsbereichen und Stationen läuft über einen Piepser der offensichtlich an manchen Stellen des Hauses keinen Empfang erhält. So wurde zu einem Notfall in einer Patientenambulanz erst verspätet der zuständige Arzt alarmiert.Schlagwörter
Notfallmedizin
Normalstation
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Weiterer Stationsarzt wurde von Pflegeteam unmittelbar bei Alarmierung verständigt und sprang ein.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Funklöcher. Offensichtlich mehr als bisher bekannt. Kritisch v.a. in Bereichen in denen sich der Notfallpiepser öffters befindet. Z.B. Ambulanzbereich
Eigener Ratschlag Suffiziente, empfangsstarke Piepser
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Problem "Piepser funktionieren nicht" kann ohne konkrete Hinweise sehr leicht verwässert werden. Daher sollte man vielleicht eine Liste aushängen, in die jeder Probleme mit "Funklöchern" eintragen kann. Es kristallisieren sich dann bestimmte "Problembereiche" heraus.
Im zweiten Schritt ist es wichtig, dass auch die Geschäftsleitung auf das Problem aufmerksam gemacht wird. Verbesserungsmaßnahmen (ggf. neue Piepseranlage, Einbau etc.) können unbequem und teuer sein - andererseits müsste allen Ebenen daran gelegen sein, die medizinische Versorgung adäquat sicherstellen.
Jeder Tag ohne "flächendeckende Piepserabdeckung" gefährdet systematisch die Patientensicherheit! Vielleicht bekommt man, wenn die Umsetzung anfangs Probleme bereitet, mehr Effekt durch ein gemeinsames Bemühen der betroffenen Abteilungen zusammen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Maßnahmen:
Jetzt sind 2 neue zusätzliche Antennen/ Sender aufgestellt worden die diese "Funklöcher" abdecken sollen.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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