Ereignisbericht lesen

    



 Medikamenten├╝berdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient war unauff├Ąllig, Vitalzeichen stabil.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Versehentlich falsche Medikamentendosis verabreicht und dies erst vor F├Ąlligkeit der n├Ąchsten Gabe festgestellt. Es erfolgte sofort Information des Dienstarztes und der Angeh├Ârigen. Der Patient war die ganze Zeit ├╝ber unauff├Ąllig. Er wurde engmaschig ├╝berwacht. Die Angeh├Ârigen waren sehr besorgt, lie├čen sich kaum beruhigen. Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Gew├╝nschte Aufkl├Ąrung der Angeh├Ârigen erfolgte erst am Folgetag.
Eigener Ratschlag Lieber mehrmals kontrollieren. Umfassende Aufkl├Ąrung gegebenenfalls durch einen Oberarzt, auch ausserhalb der Dienstzeit.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehlgaben sind mit die h├Ąufigsten Zwischenf├Ąlle in der Klinik. Mit der Durchf├╝hrung der 5 R Regel ( richtiges Medikament, richtiger Patient, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg und richtige Uhrzeit) k├Ânnen Fehlgaben verringert werden. Diese Ma├čnahme dauert nur eine kurze Zeit, hat aber einen sehr gro├čen Erfolg.
Sollte es zu einem Zwischenfall gekommen sein ist ein offener Umgang mit dem Patienten und dessen Angeh├Ârigen wichtig. Das Gespr├Ąch sollte zeitnah und an den Bed├╝rfnissen des Patienten orientiert sein. Ziel ist es das Vertrauen in das Personal zu erhalten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor der Verabreichung eines Medikamentes kann die Durchf├╝hrung der 5 R Regel Fehlerquellen aufdecken.
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