Ereignisbericht lesen |
Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patientin im Kreißsaal zur vaginalen Entbindung | |||
Wichtige Begleitumstände | Gerinnungsanamnese o.B.(Fragebogen ist komplett ausgefüllt und unterschrieben); einige wenige Tage zuvor war Labor inklusive Blutbild und Gerinnung abgenommen worden; dort war ein Thrombozytenwert von unter 60.000/µl aufgefallen (markiert + Befund abgezeichnet). Vereinbarungsgemäß wird in der Abteilung auch ein PDK ohne vorliegende Laborwerte angelegt, wenn der Gerinnungsanamnesebogen unauffällig ist. Patientin war vor einigen Wochen über PDK-Verfahren aufgeklärt worden | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anästhesist 1 wird in den Kreißsaal zur PDK-Anlage gerufen. Gerinnungsanamnesebogen liegt komplett ausgefüllt vor. PDK-Anlage schwierig. Anästhesist 2 wird zur Unterstützung zugezogen. Die Frage, ob es Besonderheiten in der Anamnese gebe, wird von Hebamme und Anästhesist verneint. PDK-Anlage gelingt. Nach Fertigstellung taucht plötzlich ein Laborbefund auf mit Thrombozytenwert unter 60.000/µl. In der daraufhin veranlassten Laborkontrolle zeigt sich ein Wert von über 200.000/µl. | Schlagwörter | ||
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Einleitung Rückenmarknah Labor Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Gerinnungsanamnesebogen war komplett dokumentiert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Einige Tage alter vorliegender Laborbefund ist weder Hebamme noch den Anästhesisten zunächst bekannt. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
In diesem Fall wird ein Befund nicht beachtet, von dem man eigentlich gar nicht erwartet, dass es ihn gibt, nämlich der Thrombozytenwert. Eigentlich beginnt der Zwischenfall schon bei der Abnahme des Laborwerts. Hier müsste es einen Mechanismus geben, dass der Stationsarzt (in diesem Fall vermutlich der Gynäkologe) einen Vermerk auf den Gerinnungsbogen macht und so die Anästhesie darüber informiert, dass es hier einen pathologischen oder auch Normal-Wert gibt. Eine Alternative wäre, standardmäßig bei allen Patienten vor PDK-Anlage eine aktuelle Gerinnung abzunehmen. Wie schon vom Melder geschrieben, macht es, natürlich gerade bei Schwangeren Sinn, zeitnah zur Intervention noch mal die aktuelle Gerinnungssituation zu evaluieren. Der hinzugekommene Arzt fragt zwar nach Besonderheiten in der Anamnese, fragt aber nicht explizit nach der Gerinnung, so dass in diese Richtung wohl auch nicht mehr überlegt wird. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |