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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Reanimation Bildgebungen Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralvenös Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Atemdepression schwieriger Atemweg Aspiration Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös EKG Arteriell RĂŒckenmarknah Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Krampfanfall Akutes Abdomen Sepsis Gerinnungsfaktoren Wundinfektion Urogenitaltrakt Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem TrachealkanĂŒlenwechsel COVID-19 (SARS-CoV-2) Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt InkompatibilitĂ€ten Herzinfarkt Chemotherapie Verbandswechsel Blutentnahme Blutgananalyse Lagerungsschaden Monitoring akzidentelle Extubation DK/Wund- u.sonst. Drainagen WandanschlĂŒsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Hirndruck Anlage RegionalanĂ€sthesie Pneumonie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Blasenkatheter Endoskopie Arrhythmie NIV-Beatmung AP-Symptomatik intraoss Bronchospasmus RSI VerbĂ€nde BauchtĂŒcher Hemisymptomatik Verbrennung Bauchlagerung Verbrennung Hypothermie LĂ€hmung Leber Augenverletzung arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) Patienten-WĂ€sche Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Absaugung Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Narkosegasverdampfer Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) Herzschrittmacher / AICD 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Ăœbergabe Personalverteilung VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Chirurgie
FallnummerFalltitelStatuslesen
5023 Bettenmanagement
4451 Medikamentenfehldosierung
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
4091 Verlorener Tupfer
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3855 Hypoxie bei Ex-FrĂŒhchen nach Seitdrehung wĂ€hrend Ausleitung
3765 Struma-OP mit Sternotomie
3756 VerfĂŒgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3736 FrĂŒhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3716 Polytrauma
3448 Dichtungsring Arthroskopieoptik
3332 Falsche IdentitÀtszuordnung eines HistologieprÀparats
3281 Fehlende Patientenklingel
3239 Noradrenalin-Gabe
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3200 Schwieriger Atemweg
3039 "Lost Sentinel"
3007 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)
2995 Patientenverwechslung bei Blutentnahme
2945 Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS
2937 Atemstillstand bei verstopfter TrachealkanĂŒle
2934 Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2930 Patientenverwechslung
2894 Physiotherapie an Feiertagen
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2880 Duschstuhl
2853 Postoperativer StĂŒtzverband
2848 Patient als Aussenlieger "untergegangen"
2829 Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten
2807 Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-MenĂŒassistent"
2780 Verfall von Blutkonserven
2773 Nicht standardgemĂ€ĂŸe Nahtfixierung einer Thorax-Drainage fĂŒhrt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage
2756 HypovolÀmie nach Darm-OP
2745 UngenĂŒgende Analgesie
2744 Defekter Perfusor
2733 OP-KapazitÀt im Bereitschaftsdienst
2728 Medikamentenverwechslung
2727 Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2726 Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2718 Reanimationstelefon nicht besetzt
2701 Intraoperative HyperkaliÀmie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste
2684 Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik
2675 OP-PrÀparat weggeworfen
2671 Mangelhaft ausgefĂŒllter Perimedbogen und fehlende AufklĂ€rung
2645 Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2586 Internistischer Patient in Chirurgie
2576 Mehrfachnarkose
2551 PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR
2547 Fraktur wurde verzögert festgestellt
2402 MedikamentenĂŒberdosierung durch mißverstĂ€ndliche hausĂ€rztliche Einnahmeverordnung
2396 Fehltransfundiertes GFP
2381 Patient mit HyperkaliÀmie zur Notfalldialyse
2372 Umstellung des OP-Programmes
2349 Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage
2340 Überleitungsprobleme (fehlende Ă€rztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2315 PrÀoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2293 VerspĂ€tete BefundĂŒbermittlung nach Entlassung
2267 Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2265 Bettgalgen auf Patient gestĂŒrzt
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adÀquates Monitoring
2249 Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang
2240 Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet
2208 Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend
2200 Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt
2190 Unzureichende PrÀmedikation
2176 IT-Problem
2157 Patienten warten lange in der Notaufnahme
2156 NĂŒchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange
2147 Auslösen vom Reaalarm
2138 Patient mit SchÀdelbruch in Notaufnahme
2127 Fehlende Blutgruppe bei GefĂ€ĂŸoperation
2115 OpiatĂŒberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt
2114 Patient wurde vor OP nicht ĂŒber die Operation aufgeklĂ€rt
2091 Patient mit Durchgangsysndrom
2090 InfektiösitÀt eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant
2089 FrĂŒhinsuffizienz nach Darmresektion
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2041 Patient mehrere Tage nĂŒchtern
2040 Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert
2005 Angehörige wÀhrend Kurznarkose im Raum
2000 Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit
1969 Wechsel DreiwegehÀhne an zentralvenösen Kathetern
1957 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
1950 Falsche Medikamentenliste
1948 Organisation Transport Mikrobiologiematerial
1944 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter grĂ¶ĂŸerer Operation
1902 Instrumente nicht auffindbar
1834 Patientenverwechslung im OP
1815 Aspiration mit ARDS
1798 Redon Drainagen
1796 Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ
1790 Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten.
1786 Standard fĂŒr Herzpatienten
1784 AusgefĂŒllte AufklĂ€rungsbögen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben
1780 Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind
1770 SpA fĂŒhrt zur zu geringen AnĂ€sthesieausbreitung
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1764 Management nach chirurgischer Komplikation fĂŒhrt zu spĂ€t erkannter Pertionitis und septischem Schock
1741 Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen
1669 MRSA-Patient-I
1654 Medikamentenallergie
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1621 NervenschÀdigung durch Lagerung bei Operation
1620 Nervenverletzung mit StimmbandlÀhmung durch Operation im Halsbereich
1569 Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan
1564 Hautemphysem nach Thoraxeingriff
1562 Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1544 Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige HĂ€ndedesinfektion
1540 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung
1537 RegelmĂ€ĂŸige Planung von intensivpflichtigen OPs ĂŒber die KapazitĂ€ten der Intensivstation
1480 Patient mit nicht angenÀhter Thoraxdrainage
1401 Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1289 Angriff auf Pflegepersonal
1288 Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels)
1282 Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention
1280 Periphere VenenverweilkanĂŒle in Vena jugularis externa
1275 Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeĂŒbte PflegekrĂ€fte.
1205 Antibiotikaanordnung nicht durchgefĂŒhrt
1194 Redondrainage reisst beim Ziehen ab
1148 Eine Pflegekraft mit zu vielen Patienten allein im Dienst.
1065 Verwechslung der SpĂŒllösungen zur WundspĂŒlung
1064 Operationsverwechslung da falsche Einbestellakte benutzt wurde
1063 Mit korrekt beschrifteten Röhrchen beim falschen Patienten Blut abgenommen
1042 Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf
1000 SpÀt erkannter Pneumothorax nach Portanlage in LokalanÀsthesie
925 hohe Dosis Kalium frei laufend ĂŒber peripheren Venenzugang ...
888 Stationsmanagement prÀoperativer Patienten
823 Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert
820 Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr
818 Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt
816 falsche Medikamentenanordnung/-gabe
772 OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA
756 Informationsbereitstellung im Team
748 Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von AblÀufen
725 Falsche VerdĂŒnnung bei Morphin
687 EinfĂŒhren neuer BauchtĂŒcher
682 Röntgenbefunde ausdrucken
674 Antibiose im Verlegungsbericht vergessen
670 Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen
647 Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP
644 Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt!
640 Falsches Implantat geöffnet
639 Röntgenkontrolle im Bett
638 Übertragungsfehler im Kurvenblatt
637 Pneumothorax nach Entfernen der Thoraxdrainage
635 OP-Sieb nicht vollstÀndig gepackt
623 OP-ProgrammÀnderung ohne Information aller Beteiligten
622 Beinahe-ExtremitÀtenverwechslung
620 Bild von Wand gestĂŒrzt
618 Patientenverwechslung durch ungenaue Identifikation
616 Bremse bei Patientenbett nicht festgestellt
615 Medikamentenverwechslung Diuretika KombinationsprÀparat und EinzelstoffprÀparat
591 unwirksames HĂ€ndedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-Epidemie
575 Falsche Infusion schneller gestellt
574 Insulingabe an falschen Patienten

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.