Ereignisbericht lesen |
Cardioversion mit Gefahr für Personal | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | Gefahr für Personal / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Arzt relativ neu auf Intensiv | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Arzt führt Cardioversion am Patienten durch.Er hat wenig bis keine Erfahrung damit. Lädt den Defibrillator und löst den Schock aus. Eine Person hatte noch Kontakt zum Bett und bekommt so einen elektrischen Schlag durch den Defi. Nach der Cardioversion verlassen die durchführenden Ärzte sofort den Patientenplatz, da der Patient einen Sinusrhythmus hat. Er hat aber auch eine Schaukelatmung, durch eine zurückfallende Zunge durch die Kurznarkose. Dies wurde nicht weiter beachtet... | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Herz / Gefäße / Kreislauf Defibrillator Alarmierung Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Suffizientes Eingreifen des anwesenden Pflegepersonals zur Sicherung des Atemweges des Patienten und zur Sicherung der Kollegen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Fall zeigt offensichtliche Defizite in der Einarbeitung bzw Information neuer Mitarbeiter | |||
Eigener Ratschlag | ||||