Ereignisbericht lesen

    



 Cardioversion mit Gefahr für PersonalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeArzt relativ neu auf Intensiv
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt führt Cardioversion am Patienten durch.Er hat wenig bis keine Erfahrung damit. Lädt den Defibrillator und löst den Schock aus. Eine Person hatte noch Kontakt zum Bett und bekommt so einen elektrischen Schlag durch den Defi. Nach der Cardioversion verlassen die durchführenden Ärzte sofort den Patientenplatz, da der Patient einen Sinusrhythmus hat. Er hat aber auch eine Schaukelatmung, durch eine zurückfallende Zunge durch die Kurznarkose. Dies wurde nicht weiter beachtet...Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Herz / Gefäße / Kreislauf
Defibrillator
Alarmierung
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Suffizientes Eingreifen des anwesenden Pflegepersonals zur Sicherung des Atemweges des Patienten und zur Sicherung der Kollegen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Fall zeigt offensichtliche Defizite in der Einarbeitung bzw Information neuer Mitarbeiter
Eigener Ratschlag