Ereignisbericht lesen

    



 Frustrane Versuche einer ZVK-AnlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkritisch, Patient seit Jahren dialysepflichtig, zur Zeit nach abdomineller OP
Wichtige BegleitumständePerioperativ hohe Blutverluste, Kalium >6,0 mmol/L, letzte Dialyse vor 2 Tagen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine ungeplante Aufnahme auf die Intensivstation postoperativ nach einem Akuteingriff. Patient ist intubiert, beatmet, katecholaminpflichtig. Liegender ZVK, 2-lumig, 1 peripherer Venenzugang. Aufgrund der Gesamtsituation wird die Entscheidung getroffen, einen weiteren ZVK zu legen und danach eventuell je nach Verlauf einen Dialysekatheter. Problemlose Punktion der Vena jugularis, kein Vorschieben des Führungsdrahtes möglich - Widerstand nach 11-12 cm. Problemlose Punktion der anderen Seite - Vorschieben des Führungsdrahtes nach mehreren Versuchen, Anlage des ZVKs - 4 lumig. Danach Wechsel des 2lumen-ZVKs ,,über den Draht". Im Kontrollröntgen - Fehlposition des ZVK´s und Fehlposition des Dialysekatheters in die Vena jugularis, wo auch der ursprüngliche ZVK lag, was erst ex post bekannt wurde. Ein Versuch der Umpositionierung des Dialysekatheters bleibt frustran, Dialysekatheter ex. Danach problemlose Punktionen der V.subclavia rechts und links - Führungsdraht lässt sich nicht vorschieben, federnder Widerstand in 9 bzw. 12 cm. Punktionsversuch der V.subclavia links als ultima ratio bei dringlicher Indikation zur ZVK-Anlage nach Ausschöpfung aller anderen Möglichkeiten. Am nächsten Tag Thorax-CT zur Abklärung der Gefäßsituation. Keine Dialyse durchgeführt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Zentralvenös
Bildgebungen
Herz / Gefäße / Kreislauf
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Zustand des Patienten mit terminalen Niereninsuffizienz. Thrombotisiertes gesamtes zentrales Venensystem - war nicht bekannt. Fehlposition des ursprünglichen ZVKs war weder dem übergebenden Anästhesisten noch dem übernehmenden Intensivisten bekannt. Mangelnde Dokumentation über Dialysestatus und Shuntzustand von der Normalstation. Aufgrund der Umstände von einer Anlage in der Durchleuchtung (ausserhalb der Regelarbeitszeit) Abstand genommen
Eigener Ratschlag 1. Immer eine gründliche Information über liegende Zugänge und ggf. Probleme bei deren Positionierung, 2. Information über Probleme bei Anlagen der Katheter im Anästhesiepaß, 3. Errichtung eines mobilen ,,Zugangskoffers" (Mikropunktionssets, Ersatzführungsdrähte, Ersatzdilatatoren, Katheter, Dialysekatheter etc.) für den Fall der Anlage außerhalb der ICU (z.B. Durchleuchtung, CT), 4. frühzeitige Kontaktaufnahme des Dialysezentrums, wo der Patient bekannt war - relevante Informationen.