| Ereignisbericht lesen |
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 Notfall-EK Gabe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Aggrastatperfusor | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient setzt außerhalb der Regelarbeitszeit plötzlich massiv Frischblut ab, Kreuzblut wird zusammen mit Hb abgenommen und auf Abruf zum Kreuzen ins Labor gegeben. Bei nächster HB Kontrolle Abruf der Konserve, Labor teilt mit, sie hätten noch nicht gekreuzt und müssten dies jetzt machen. Die Elektronik war wohl defekt, insgeamt erst nach über einer Stunde nach Hb Befund EK gekreuzt. | Schlagwörter | ||
| Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus Normalstation Blutprodukte Transfusionen Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Labor Blutung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kreuzblut sollte bei entsprechender Anforderung immer sofort gekreuzt werden, sollst verliert man unnötig Zeit. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |