Ereignisbericht lesen |
Gefahr, Sondenernährung bei Neugeborenen an ZVK/PVK zu hängen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Frühgeburt | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Viele unserer kleinen Patienten benötigen Nasen-CPAP, haben deshalb eine orale Magensonde - Ernährung ist oft voll oral aufgebaut, die Neugeborenen ihre Mahlzeiten wegen der Atemproblematik nicht im Bolus, sondern über bis zu eine Stunde verteilt über Perfusor -> Aspirationsgefahr! Vorsicht: Perfusorspritze mit Milch liegt z.T. zwischen i.v. Medikamenten und Infusionen! | Schlagwörter | ||
Neonatologie Sonden Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Positionierung, Aufbewahrung · |