pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

ZVK Anlage				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	jede Woche	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	keine Angabe / passiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Elektive Aufnahme zur Chemo
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	ZVK Anlage zur elektive Chemo. Im Verlauf des Tages ist der Patient septisch geworden. Nachgewiesener Hautkeim im Blut. Besserung nach ZVK Entfehrnung			Schlagwörter
				Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation ZentralvenÃ¶s Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Infektionen und Hygiene Wundinfektion Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Lebensbedrohliche Komplikation bei einem elektiven Eingriff.
Eigener Ratschlag	Sterile Anlage eines Zentralen Venenkatheters. Ordentliche Hautdesinfektion

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Krankenhauskeime und durch Eingriffe erworbene Infektionen stellen einen hohen Prozentsatz der Komplikationen .Das Erstellen und die Einhaltung von Leitlinien kann fÃ¼r solche Situationen sehr hilfreich sein und sehr zur Patientensicherheit beitragen.Diese Leitlinien sollten in regelmÃ¤ssigen AbstÃ¤nden aktualisiert werden und fÃ¼r neue Mitarbeiter zugÃ¤nlich sein.Das Personal sollte in regelmÃ¤ssige abstÃ¤nden Geschult werden und Ã¼ber die Gefahren bei Nichteinhaltung Informiert und sensibilisiert werden.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Hier handelt es sich um ein sehr sensibles Thema,deshalb ist es sehr wichtig die betroffen Personen auf dieses Problem und die Komplikationen aufmerksam zu machen.Oft ist dies mit viel Ausdauer verbunden, was jedoch der Patientensicherheit diehnt.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Das Erstellen und die Einhaltung von Leitlinien kann fÃ¼r solche Situationen sehr hilfreich sein und sehr zur Patientensicherheit beitragen.Diese Leitlienien sollten in regelmÃ¤ssigen AbstÃ¤nden aktualisiert werden und fÃ¼r neue Mitarbeiter zugÃ¤nlich sein.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen Alle Kategorien Ãœbernimm die FÃ¼hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·

Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No.	Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.