Ereignisbericht lesen

    



 Besch├Ądigung des Trachealkan├╝len-Cuffs durch Abklemmen mittels KocherklemmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKreislaufkompensierter Patient , BIPAP- beatmet mit hohem PEEP, bei ausgepr├Ągter Pneumonie.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

J├╝ngerer Patient mit schwerer Pneumonie; im BIPAP- Modus mit hohem PEEP beatmet, wurde im Rahmen einer Umbettung die Diskonnektion der via Dilatationstracheostoma einliegenden Trachealkan├╝le vom Ansatzst├╝ck des Beatmungsger├Ątes erforderlich. Mit dem Gedanken, den PEEP m├Âglichst zu erhalten, wurde von der Pflegekraft vor Diskonnektion eine Kocherklemme an die Kan├╝le, unterhalb des Ansatzst├╝ckes geklemmt. Damit kam es zur Besch├Ądigung des Cuff-Ansatzes und somit zur insuffizienten Beatmung. Sofortiger Trachealkan├╝lenwechsel, welcher sich nicht ganz unkompliziert bei frisch angelegtem Dilatationstracheostoma gestaltete, verhinderte hypox├Ąmische Sch├Ądigung des Patienten. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Atemweg
Atemweg
Trachealkan├╝len
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Erkennen des Problems und entsprechende Reaktion.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Neu angelegtes Dilatationstracheostoma.
Eigener Ratschlag Keinerlei Manipulationen an TracheoSoft- Kan├╝len. Durch die Verst├Ąrkung / Verfestigung der Wandung mittels Metallspirale ist " Abklemmen" unm├Âglich und f├╝hrt automatisch zur Besch├Ądigung der Kan├╝le.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Die Wand der Trachealkan├╝le ist mittels einer Metallspirale verst├Ąrkt. Deshalb ist das Abklemmen der Kan├╝le nicht mehr m├Âglich.
Die Kocherklemme besch├Ądigte den Cuff-Ansatz. Um Sch├Ąden zu reduzieren empfehlen wir den Schutz der Kan├╝le durch eine Kompresse. Alternativ k├Ânnte man an der G├Ąnsegurgel abklemmen, ein Schaden an der Trachealkan├╝le bzw. des Cuffs k├Ânnte so nahezu ausgeschlossen werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient musste umgebettet werden. Aufgrund seiner schlechten pulmonalen Situation wurde die Beatmungskan├╝le abgeklemmt, damit der PEEP nicht verloren geht.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Der Wechsel einer Trachealkan├╝le bei einem resp. schlechten Patienten stellt f├╝r den Patienten eine Gefahrenquelle dar. Sch├Ąden an Kan├╝len oder Pilotleitungen, durch Kocherklemmen, k├Ânnen durch Umwickeln der Klemme mit Kompressen verringert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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