Ereignisbericht lesen

    



 Beschädigung des Trachealkanülen-Cuffs durch Abklemmen mittels KocherklemmeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKreislaufkompensierter Patient , BIPAP- beatmet mit hohem PEEP, bei ausgeprägter Pneumonie.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Jüngerer Patient mit schwerer Pneumonie; im BIPAP- Modus mit hohem PEEP beatmet, wurde im Rahmen einer Umbettung die Diskonnektion der via Dilatationstracheostoma einliegenden Trachealkanüle vom Ansatzstück des Beatmungsgerätes erforderlich. Mit dem Gedanken, den PEEP möglichst zu erhalten, wurde von der Pflegekraft vor Diskonnektion eine Kocherklemme an die Kanüle, unterhalb des Ansatzstückes geklemmt. Damit kam es zur Beschädigung des Cuff-Ansatzes und somit zur insuffizienten Beatmung. Sofortiger Trachealkanülenwechsel, welcher sich nicht ganz unkompliziert bei frisch angelegtem Dilatationstracheostoma gestaltete, verhinderte hypoxämische Schädigung des Patienten. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Atemweg
Atemweg
Trachealkanülen
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sofortiges Erkennen des Problems und entsprechende Reaktion.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Neu angelegtes Dilatationstracheostoma.
Eigener Ratschlag Keinerlei Manipulationen an TracheoSoft- Kanülen. Durch die Verstärkung / Verfestigung der Wandung mittels Metallspirale ist " Abklemmen" unmöglich und führt automatisch zur Beschädigung der Kanüle.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Die Wand der Trachealkanüle ist mittels einer Metallspirale verstärkt. Deshalb ist das Abklemmen der Kanüle nicht mehr möglich.
Die Kocherklemme beschädigte den Cuff-Ansatz. Um Schäden zu reduzieren empfehlen wir den Schutz der Kanüle durch eine Kompresse. Alternativ könnte man an der Gänsegurgel abklemmen, ein Schaden an der Trachealkanüle bzw. des Cuffs könnte so nahezu ausgeschlossen werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient musste umgebettet werden. Aufgrund seiner schlechten pulmonalen Situation wurde die Beatmungskanüle abgeklemmt, damit der PEEP nicht verloren geht.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Der Wechsel einer Trachealkanüle bei einem resp. schlechten Patienten stellt für den Patienten eine Gefahrenquelle dar. Schäden an Kanülen oder Pilotleitungen, durch Kocherklemmen, können durch Umwickeln der Klemme mit Kompressen verringert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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